急诊医学课件 4第四章 多器官功能障碍综合征

第四章多器官功能障碍综合征《急诊医学》多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征——周荣斌恶化的结局是多器官功能衰竭多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍第一节全身炎症反应综合征第四章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征——周荣斌主要教学内容

概述1

病理生理机制2

临床特点及诊断

3

治疗4一、概念多器官功能障碍综合征——周荣斌

是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭

全身炎症反应综合征严重脓毒症病因分类多器官功能障碍综合征——周荣斌

感染因素

细菌病毒真菌寄生虫病因

非感染因素

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤

感染、SIRS与脓毒症关系多器官功能障碍综合征——周荣斌二、病理生理机制多器官功能障碍综合征——周荣斌SIRS发病机制01炎症细胞激活02炎症介质释放03免疫功能失调04生理效应炎症介质释放多器官功能障碍综合征——周荣斌SIRS的发展阶段多器官功能障碍综合征——周荣斌AEDFBC全身炎症反应始动期局部反应期免疫功能紊乱期过度免疫抑制期SIRS严重全身反应期促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS细胞调亡

SIRS过度免疫功能障碍

CARS过度

MODS

SIRS过度

休克

SIRS过度局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程三、临床特点及诊断多器官功能障碍综合征——周荣斌SIRS诊断标准T＞38℃或＜36℃Ｒ＞20次/分PaCO2＜32mmHgHR＞90次/分WBC＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10四、治疗多器官功能障碍综合征——周荣斌215去除诱因病因治疗中医中药4对症支持3拮抗炎症介质和免疫调理第二节多器官功能障碍综合征第四章多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征——周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名多器官功能障碍综合征——周荣斌主要教学内容多器官功能障碍综合征——周荣斌概述01临床表现02诊断标准03急诊处理041发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态

2衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官3从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日

概念

MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征——周荣斌213病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高6MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征——周荣斌A休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因B休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因C休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的

9器官衰竭发生率及次序多器官功能障碍综合征——周荣斌1器官功能障碍所致的相邻器官并发症2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累

MODS需排除的情况概念病因多器官功能障碍综合征——周荣斌休克严重创伤严重感染心肺复苏后大手术病因多器官功能障碍综合征——周荣斌1243严重烧（烫、冻）伤挤压综合征重症胰腺炎急性药物或毒物中毒等1234诱发MODS主要高危因素多器官功能障碍综合征——周荣斌复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食

高危因素

营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症发病机制多器官功能障碍综合征——周荣斌

二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因调控

细菌毒素炎症反应失控

肠道屏障功能破坏

MODSMODS机制学说多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征——周荣斌01第一次打击休克、创伤、感染、烧伤02严重的SIRS03SIRS04MODS05第二次打击休克、感染、缺氧06康复07SIRS08康复09MODS缺血再灌注导致的MODS多器官功能障碍综合征——周荣斌酸中毒1再灌注损伤2细胞功能障碍3炎症反应/全身性感染4MODS5组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布6预后多器官功能障碍综合征——周荣斌MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系多器官功能障碍综合征——周荣斌累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100二、临床表现多器官功能障碍综合征——周荣斌临床监测分期临床表现分类分型临床特征多器官功能障碍综合征——周荣斌持续性高代谢状态01氧利用障碍,氧供需矛盾突出02临床特征03有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态04分类分型多器官功能障碍综合征——周荣斌

原发性

严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果

继发性

并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果

MODS

分类MODS分型多器官功能障碍综合征——周荣斌感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍单相速发型在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍双相迟发型在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS反复型MODS临床分期及临床表现多器官功能障碍综合征——周荣斌临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍三、诊断标准多器官功能障碍综合征——周荣斌器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分四、急诊处理多器官功能障碍综合征——周荣斌

控制原发病器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代治疗中医药治疗

MODS治疗

器官功能支持---提高氧供多器官功能障碍综合征——周荣斌231氧疗机械通气补充循环血容量增加血红蛋白浓度红细胞比容器官功能支持---降低氧耗多器官功能障碍综合征——周荣斌YourTextHere控制惊厥镇静镇痛呼吸支持降温第三节脓毒症第四章多器官功能障碍综合征主要教学内容多器官功能障碍综合征——周荣斌输入标题概念输入标题输入标题输入标题治疗2病理生理机制临床表现及诊断标准143一、概念多器官功能障碍综合征——周荣斌

是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注

又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭

是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症脓毒症特点多器官功能障碍综合征——周荣斌全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中二、病理生理机制多器官功能障碍综合征——周荣斌1低血压与氧弥散和氧利用障碍32神经-内分泌-免疫网络炎症失衡及免疫功能紊乱123病理生理机制多器官功能障碍综合征——周荣斌心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加凝血功能障碍及微血栓形成45病理生理机制多器官功能障碍综合征——周荣斌受体与信号转导高代谢和营养不良肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素基因多态性7910内皮细胞和微循环变化多器官功能障碍综合征——周荣斌凝血机制变化多器官功能障碍综合征——周荣斌三、临床表现及诊断标准多器官功能障碍综合征——周荣斌临床症状及监测指标组织灌注变化血流动力学

全身表现

感染

代谢变化

器官功能障碍脓毒症诊断标准多器官功能障碍综合征——周荣斌一般指征炎症反应指标

血流动力学指标

组织灌注指标

器官功能障碍指标脓毒症①发热②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意识状态改变⑤明显水肿⑥高糖血症①白细胞增多②C反应蛋白＞正常值2个标准差③降钙素原＞正常值2个标准差①低血压②混合静脉血氧饱和度＞70%③心排出指数＞3.5L/（min·m2）①低氧血症②少尿，肌酐增加③凝血异常④血小板减少⑤腹胀⑥高胆红素血症①高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长＞2秒或皮肤出现花斑四、治疗多器官功能障碍综合征——周荣斌脓毒症

抗感染治疗糖皮质激素低潮气量通气

对症治疗器官功能监测和支持免疫调理治疗

液体复苏

中医中药治疗液体复苏多器官功能障碍综合征——周荣斌1．补液①补液使CVP达到8～12mmHg②平均动脉压≥65mmHg③尿