抗凝治疗和临床麻醉

抗凝治疗和临床麻醉2病例介绍76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术既往史有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和主动脉瓣替换术，术后心功能良好有COPD病史，FEV158%predicted,FEV1/FVC65%predicted有吸烟史，2005年后戒烟目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法林、普拉固和欣康术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌我们能做什么？欣康：单硝酸异山梨酯，普拉固：普伐他汀钠Anticoagulant&AntiplateletDrugs4临床上预防性使用抗凝药物CAD，MI，PTCA+STENT,ACS颈动脉粥样硬化脑梗史人工瓣膜置换术后人工血管植入物长期房颤史骨科手术后高凝倾向，血栓史围术期使用抗凝药物#20225动脉和静脉血栓形成的危险因素6面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题手术中伤口出血增加椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会继续使用抗凝药血栓形成的机会增加由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞停用抗凝药单击此处添加正文。如何权衡，如何选择？7抗血小板药物NSAIDSADP抑制药物Clopidogrel（波力维），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa抑制剂抗凝血药物肝素、低分子肝素华法林、双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、t-PA临床常用抗凝药的分类#20228抗血小板药物作用机制TXA2血小板致聚剂：ADP,TXA29血小板释放引起血小板聚集最重要的物质血小板致聚作用与浓度相关ADP引起的血小板聚集还依赖于ADP(adenosinediphosphate)单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。iCa++单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。纤维蛋白原单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。消耗能量10血小板释放ThromboxaneA2

（血栓烷A2）促进血管收缩激活新的血小板ProstacyclinI2促进血管扩张抑制血小板脱颗粒血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMP

iCa++

ADP

cAMP

iCa++

血小板聚集11血小板释放Fibrinogen促进血小板聚集和止血栓形成12血小板在止血和凝血过程中的作用血管损伤血管内皮下成分暴露血小板激活黏附、聚集、释放血小板止血栓（初步止血）血凝块形成（加固止血）凝血系统激活纤维蛋白形成血管收缩5-HT,TXA213NSAIDS血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMPiCa++血小板聚集+14Aspirin的药理作用不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶抑制血小板中TXA2的合成与释放抑制由于TXA2诱发的血小板聚集血浆半衰期20min对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常15服用Aspirin的有益作用MI减少50%不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20-50%MI后1~3年内再梗发生率减少30%颈动脉疾患者TIA/CVA发生率减少20-25%Faraday,Nauder,"ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin",JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0116Aspirin会增加术中出血吗？Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会01MerrittJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率0217Aspirin患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌有报道：使用Aspirin80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉

Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测18Aspirin以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能眼科、神经外科手术必须停药7~10天19对绝大部分服用NSAIDS的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌其它NSAID类药物20氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）选择性抑制ADP，影响血小板的GPIIb/IIIa添加标题引发硬膜外血肿的几率尚不确切添加标题不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命添加标题处理此类患者应该谨慎添加标题抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率添加标题建议术前5~7天停药添加标题21噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定药理作用与氯吡格雷类似可降低纤维蛋白原浓度和血粘度引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前10~14天停药22依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰AmJCardiol80:11B,1997和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞23依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌6个月内曾经有过大手术血压：SBP>200mmHg，DBP>110mmHg血小板减少性紫癜血清肌酐>4mg/dL，或血透依赖24临床常用抗血小板药物DrugSiteofactionRoutePlasmahalf-lifeMetabolismStopbeforeprocedureProlongationofPT/APTTAspirinCOX-1,2Oral20minHepatic7daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40minHepatic24hoursno/noClopidogrelADPOral7hoursHepatic5~7daysno/noAbciximabGPⅡb/ⅢaIV30minRenal72hoursno/noEptifibatideGPⅡb/ⅢaIV2.5hoursRenal24hoursno/no抗血小板药物的主要适应证：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI25抗凝血药物26传统凝血“瀑布学说”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT27第一阶段：起始相（外源性凝血系统）Platelets单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。FactorVIII单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。FactorV单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。FactorXITFpathwayinhibitorAT（150g/mL）0.1~1nM28扩增相和传播相（血小板和内源性凝血系统）Thrombin29传统凝血“瀑布学说”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT30肝素（UnfractionatedHeparin）药理（3000~57000Da）和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质和血小板结合，抑血小板的聚集和释放31普通肝素4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血肿，没有出现大出血等并发症Lancet2:45,1975小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaConsensusConference,publishedinRegAnesthPainMed23(Suppl):199832普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管置管后至少60min才能使用静脉肝素停用肝素2~4hr，且ACT或aPTT达到正常范围后拔除硬膜外导管至少拔管后60min才可恢复肝素应用避免同时使用其它抗凝药物33普通肝素长期使用（>5天）标准肝素，可能诱发血小板减少症，（2.8%）NEJM332:1330,1995100天内再次使用肝素，在很短的时间内（10.5hr）会发生血小板减少症NEJM344:1286,200134静脉用肝素须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉避免联合使用其它抗凝药物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2~4hr拔除导管.术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹仔细操作，术后严密观察35低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用36低分子肝素抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测（ACT监测无法反应LWMH的作用）在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%），生物半衰期延长，半衰期2~6hr37低分子肝素伊诺肝素（克塞）：40mg那曲肝素（速必宁）：4100u达肝素（法安明）：5000u平均分子量4500，分子量分布略有不同38低分子肝素椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后10~12hr或大剂量（30mgbid.）使用LMWH后24hr术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2hr穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用39华法林（Warfarin）抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治疗剂量华法林使其减少30~50%）华法林的抗凝效应主要通过PT和INR判定FFP（5~8ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静注VitK12.5~25mg可在6hr后拮抗华法林40华法林（Warfarin）PTINR降至1.5时手术安全，通常须停药4天术前一天必须复查凝血功能，如果INR>1.8，皮下注射VitK110mg致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法6~12周华法林治疗1~4周妊娠试验阳性13~38周替代治疗12345641华法林（Warfarin）起效：8~12hrs给药后36~72hr作用达高峰半衰期：48hours拮抗剂VitaminK42纤维蛋白溶解药链激酶链激酶－纤溶酶原复合物纤溶酶半衰期15min，作用时间24hr尿激酶使纤溶酶原中精氨酸560－缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子半衰期20min，作用时间6hr43肝素、低分子肝素、溶栓药和口服抗凝药DrugSiteofactionRouteHalflifeexcretionAntidoteStopbeforeprocedureProlongPT/APTTHeprinⅡa/ⅩaIV/SC1.5hoursHepaticProtamine6hoursno/yesLMWHsⅩaSC4.5hoursRenalProtamine12-24hoursno/no链激酶PigIV23minHepaticAntifibrino-lytics3hoursyes/yest-PAPigIV<5minHepaticAntifibrino-lytics1houryes/yes口服抗凝药VitKOral2-4daysHepaticVitkrFⅦPlasma2-4daysyes/no44鉴于抗凝药物对椎管内麻醉发生血肿的及增加手术出血量的潜在危险，临床上并没有设计严格的对照试验来证实所有目前所用抗凝药物围术期使用的安全性，很多建议来自既往的病例报道和药物的药理特性TABLE12--HIGHLIGHTSOFCONSENSUSSTATEMENTOFAMERICANSOCIETYOFREGIONALANESTHESIAONANTICOAGULATIONANDNEURAXIALBLOCKADEAgentRiskforspinalandepiduralhematomaAntiplateletdrugsNoaddedrisk

ConcurrentuseofUH,LMWHcanincreasetheriskofbleedingUHNoaddedrisk:subcutaneous;mini-doseheparin

Anticoagulationforvascularprocedures;acceptablerisk

Precautions:

Avoidinpatientswithothercoagulopathies

Delayheparinadministrationfor1hourafterneedleplacement

Removecatheter1hourpriortonextdoseor2-4hoursafterlastdose

Monitorpatientspostoperativelyforspinalhematoma

Fullanticoagulationforcardiacsurgerypatients:insufficientdata

Withconcurrentuseofantiplateletagents,dextrancanincreasetheriskforbleedingLMWHPreoperativeLMWH:increasedriskforbleeding

Precautions:

Avoidneuraxialblockade2hoursafterlastdose

Single-shotspinalisthesafest;shouldbeperformed10-12hoursafterlastLMWHdose

PostoperativeLMWH:safetouseneuraxialblockadeintraoperatively

Precautions:

Removecatheterpostoperativelypriortoinitiatingthromboprophylaxis;LMWHshouldbeinitiated2hoursafterremovalofthecatheter,orcatheterremoved10-12hoursafterlastdoseofLMWH

VigilantmonitoringforneurologicchangesThrombolyticdrugsVeryhighrisk

Spinalandepiduralanesthesianotperformedexceptinveryunusualcircumstances

TABLE12--HIGHLIGHTSOFCONSENSUSSTATEMENTOFAMERICANSOCIETYOFREGIONALANESTHESIAONANTICOAGULATIONANDNEURAXIALBLOCKADE

TABLE12--HIGHLIGHTSOFCONSENSUSSTATEMENTOFAMERICANSOCIETYOFREGIONALANESTHESIAONAN