全科医学概论-呼吸系统疾病的全科医学处理

第十二章呼吸疾病的全科医学处理呼吸系统疾病是我国的常见病慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘呼吸道感染结核病肺癌02常见呼吸系统疾病0140岁以上人群COPD患病率调查吸烟人群、男性哮喘是门诊的第六位最常见原因，三分之二哮喘患者获得全科医生的医疗照顾。我国哮喘患病率1%～4%，估计全国患者为1000万～2000万。2000-2007年中国成人哮喘患病率调查2000-2007年中国儿童哮喘患病率调查儿童01呼吸道感染02上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等下呼吸道感染:急性支气管炎、COPD急性发作、肺炎。社区获得性肺炎发病率因不同年龄组而不同婴幼儿、高龄人群0102感染结核病菌人数多患肺结核病人多结核病死亡人数多123654传染性肺结核病疫情仍居高不下免疫功能低下，农村人口，痰菌阳性的活动性结核患者农村结核病人多耐药结核病人多肺结核流行病学特点肺癌流行病学特点中国肺癌死亡率调查(1/10万)21肺癌与年龄吸烟人群、中老年男性呼吸疾病的流行病学特征01人群分布:哮喘儿童高于成人，COPD中老年人多见，肺癌常见于45岁以上人群。地区分布：COPD北方多见，结核农村多于城市，哮喘高原地区明显低于平原地区，肺癌城市多于农村。季节分布：COPD冬季好发。02吸烟01大气污染02病原微生物03过敏因素04遗传05药物06伴随疾病07其它08常见呼吸疾病的危险因素0110倍吸烟者肺癌发生率比不吸烟者高十倍0260%与吸烟者生活，肺癌率增加六成039%男性COPD患者78.9％与吸烟者有关04高吸烟率，低戒烟率吸烟是呼吸道疾病的重要危险因素与COPD的死亡率和住院率增加有关。01吸烟与使用生物燃料在COPD的患病中可能具有协同作用。04面包烘烤、地毯编织、生物燃料是肺疾病的重要危险因素；02家禽饲养、使用煤油、气体燃料是相对危险因素。03大气污染一级预防：控制不良生活行为和习惯，脱离过敏原，对高危人群注射疫苗。二级预防：通过体检、筛查等手段，早期发现新病人。三级预防:针对慢性呼吸疾病患者提供综合治疗措施。010203全科医生在呼吸疾病临床预防中的作用咳嗽胸痛呼吸困难咯血常见呼吸疾病症状和体征01时间02程度及性质03咳痰？痰液性状04伴随症状和体征咳嗽No.1急性--持续3周以内：急性呼吸道感染亚急性--3～8周：感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘慢性咳嗽--8周以上No.2咳嗽持续时间咳嗽性质发作性干咳----咳嗽型哮喘长年咳嗽，冬季加重----慢支急性发作刺激性咳嗽伴发热---急性喉、气管、支气管炎高亢的咳嗽伴呼吸困难----肺癌累及气道咳痰01铁锈色痰-----肺炎链球菌感染大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沫痰-----肺水肿咖啡样痰-----肺阿米巴病痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅脓痰有恶臭-----厌氧菌感染0201发热见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核；02咽充血，脓性分泌物：鼻窦炎、鼻后滴流综合征或过敏性疾病。03胸痛见于各种肺炎.胸膜炎.支气管肺癌.肺梗塞和自发性气胸等；04呼吸困难，见于喉水肿.喉肿瘤.支气管哮喘.慢性阻塞性肺病.重症肺炎.肺结核.大量胸腔积液.气胸及肺淤血.肺水肿.气管与支气管异物等；伴随症状及体征大量脓痰，见于支气管扩张症.肺脓肿.肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等。1咯血，见于肺结核.支气管扩张症.肺脓肿.支气管肺癌.二尖瓣狭窄.支气管结石.肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症等；2杵状指，主要见于支气管扩张症.肺脓肿（尤其是慢性）.支气管肺癌和脓胸等；3哮鸣音，见于支气管哮喘.COPD、弥漫性泛性支气管炎.心源性哮喘.气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌4鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDs）胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）嗜酸粒细胞性支气管炎（EosinophilicBronchitisEB）咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA）慢性咳嗽疼痛的性质，压榨样、烧灼样、针刺样或撕裂样。1疼痛的部位和是否向它处放射。2疼痛的过程，突然发生或缓慢出现。3疼痛的持续时间，几秒钟、几分钟、几小时、几天；持续性或间断性。4胸痛的问诊疼痛加重的因素，运动、情结激动、进食、吸气/呼气和与位置改变有无关系。01疼痛缓解的条件，与体系、硝酸甘没、食物、体位改变有无关系。02伴随症状，如发热、面色苍白、出汗、呼吸困难、心悸。胸痛时可能伴有其它的呼吸症状03肺炎:发热、咳嗽、咳痰、肺部罗音；自发性气胸：突发胸痛，气管移位、病侧叩诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；肺栓塞：不能解释得呼吸困难、胸痛；胸膜炎：刺痛或撕裂样疼痛，腋前线或腋中线附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音；肿瘤：侵犯胸膜时可有胸痛。肺性胸痛心源性胸痛心绞痛、心肌梗死：胸骨后心前区，压榨感及放射痛。心包炎主动脉夹层分离瓣膜性心脏病肥厚性心肌病其他胸痛皮肤感染带状疱疹神经根痛肌炎及皮肌炎急性白血病外伤呼吸困难呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸活动用力，重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀(cyanosis)，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度和节律的异常01呼吸困难是突然发生还是逐渐发生？02患者的年龄，以及症状缓解和恶化的特点？03是休息还是活动时出现呼吸困难？04出现呼吸困难症状时的活动程度如何？呼吸困难01病因02呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。心血管系统疾病:心衰;心包填塞;原发性肺动脉高压和肺栓塞。中毒:各种原因引起的中毒如酸中毒;急性感染与传染病;药物和化学物质中毒神经精神性疾病：器质性颅脑疾病；精神或心理疾病；血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。呼吸困难程度反复发作性呼吸困难-----支气管哮喘01020304夜间阵发性呼吸困难-----急性左心衰慢性进行性气促-----慢阻肺急性气促伴胸痛-----气胸、胸腔积液、肺炎05吸气性喘鸣音-----喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞常见导致呼吸困难的疾病张力性气胸01.气道阻塞01.哮喘持续状态01.心包填塞01.急性左心衰01.重症肌无力01.可危及生命的事件少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。01中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。02大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)03咯血气管、支气管疾患01急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形02肺实质疾患03感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病04肺血管疾患05肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）06其他07凝血功能异常、子宫内膜异位08咯血常见病因在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：咯血量>600ml<4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％有生吃螃蟹或喇咕史者－？40岁以上的持续痰中带血－？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？与月经周期有关的咯血－？青少年咯血－？详细询问病史01.发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。02.胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核03.呛咳：肺癌、支原体肺炎04.脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等05.皮肤粘膜出血咯血的伴随症状痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤01咯血量02鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等01铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血02砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎03暗红色：二狭肺淤血04浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿05粘稠暗红色：肺梗塞06颜色和性状STEP1STEP2STEP3STEP4对治疗无效的所有咳嗽患者，或需要对原来的治疗措施进行评价；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其它严重疾病有关的咳嗽患者。原因未明或有潜在危险的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要请心脏科医生会诊；慢性呼吸困难患者如病因未明，应转给肺科医生处理。不明原因的呼吸困难。除非咯血可以肯定是由炎症引起，而且患者抗生素治疗的反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医生进行诊断评估。呼吸系统症状需要会诊或转诊01症状频率明显增加，如突然发生休息时呼吸困难，生命体征改变。02重度急性加重COPD；03出现新的体征，如发绀、外周水肿；04对初始药物治疗无反应的急性加重；05有明显的并发症；06经常发生急性加重；07新发生的心律不齐；08诊断未能确定；09老年人；10家庭照顾不足。COPD患者转诊或住院标准CAP入院标准--CURB-65Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUCAP：社区获得性肺炎随访和复查01去除可能引起慢性疾病急性加重的诱发因素，如戒烟的监督，预防急性发作和减缓肺功能损害的进程。对肺功能定期检查，观察病情发展的情况。评价治疗的效果和病人对治疗的依从性。021饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导2对生活方面的指导烟瘾程度评估问卷第一天,要早睡早起,放松神经.饮食清淡,多食蔬菜,水果,喝酸性果汁和温水,进行散步等运动,不要食用容易引起烟瘾的高糖,高脂,高蛋白等食品。第二天,可增加些蛋,奶制品,尽量少接触吸烟环境,并开展劝阻别人的吸烟活动。第三天是关键,坚决克制强烈地吸烟嗜欲,打消吸烟念头,用深呼吸,喝水等来抵制,分散烟瘾。第四天,烟瘾减弱,体重会增加,要注意不吃零食,进晚餐要少而早,并服些维生素B。第五天,初步摆脱烟瘾的折磨.要注意多吃水果,蔬菜,进行散步等体育活动。国际五日戒烟法两餐之间喝6-8杯水,促使尼古丁排出体外.每天洗温水澡,忍不住烟瘾时可立即淋浴.在戒烟的5日内要充分休息,生活做到有规律.饭后到户外散步,做深呼吸15-30分钟.不要喝刺激性饮料,改喝牛奶,新鲜水果或果汁.不要吃油炸食物,糖果和甜点.多吃富含维生素C的蔬菜水果,以及维生素B类食品.饭后刷牙漱口,穿干净没烟味的衣服.用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作.将大部分时间看报纸,书刊杂志,种花或工作学习上.避免去酒吧或赴宴,避免与吸烟者在一起.国际五日戒烟法的具体要求呼吸疾病病人教育和康复治疗的指导01病人教育家庭雾化吸入氧疗运动训练行为疗法自我管理02STEP1STEP2STEP3氧疗指征休息状态下PaO2<55mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症；PaO255～