剖宫产麻醉及术前准备

剖宫产麻醉及术前准备中国产科现状孕产妇众多二胎开放，经产妇增多孕产妇年龄逐年增加双胞胎与多胎激增流动人口中的孕产妇问题高危产妇增多剖宫产率不断增高分娩镇痛尚未全面普及胎儿手术不断增长母婴安全不容忽视产科风险大纠纷多产科麻醉力量不足产科麻醉特殊性80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中52%发生在全麻中73%与气道有关误吸率1：500~400（普通人群1：2000）插管失败率1：300（普通人群1：2000）

——美国的一项调查产科常常是急诊急诊、急症多，要力保母婴安全妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难麻醉前用药和麻醉药物生理性变化大产科麻醉的特点与要求循环系统01血液系统03内分泌系统05呼吸系统02消化系统04代谢的变化06孕妇生理变化01血容量增50%02心脏功能性杂音，早搏03血流动力学血管阻力，仰卧位低血压综合征循环系统的变化呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难）01过度通气分钟通气量增加50%03分娩镇痛对母婴皆有利05腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主02功能残气量降低10%~20%04呼吸系统Hb125g/L109g/LHct40%33%WBC10000~12000/uL高凝倾向Fb2~4g/L5~6g/L血液系统01.胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留）02.胃液分泌增加03.食道下段括约肌松弛04.胆碱酯酶活性降低05.所有产妇均应按饱胃对待消化系统01垂体神经垂体/腺垂体03甲状旁腺低钙血症05肾上腺皮质02甲状腺40%~70%孕妇腺体增大04胰腺胰岛素/抗胰岛素<PRL/Cortisol>06肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）内分泌系统氧耗量20%~30%BMR15%~20%水电解质Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-血浆蛋白稀释性低渗，γ球蛋白转运脂肪母体储藏能量的主要方式糖代谢利用率，糖耐量，糖原储备代谢的变化吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼麻醉性镇痛药01非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根）巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠）镇静药02氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷全身麻醉药03琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵肌松药04酯类/酰胺类局麻药05常用麻醉药物促进宫缩，缩短第二产程02危险时间窗：胎儿娩出前1~4小时间隙03临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低01呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸04哌替啶（Pethidine）01胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感02较哌替啶更易通过胎儿胎盘屏障，03对母体影响也较大（恶心、呕吐、头晕）04现已弃用于产科镇痛吗啡（Morphine）肌注30mg、1小时，或静注15mg，15分钟达最大镇痛效果，作用持续2~4小时兴奋心血管中枢，引起心率加快、血压增高，但对心肌的直接作用是抑制性的呼吸抑制：镇痛新0.2mg/Kg~0.7mg/Kg哌替啶与哌替啶相比，胎儿摄取镇痛新较多镇痛新（Pentazocine）起效快，半衰期短，肌注50~100μg或静注25~50μg，镇痛作用维持30~60分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广芬太尼（Fentanyl）01.瑞芬太尼是一种作用强、时效短的μ受体激动剂02.非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应03.可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用04.临床应用时间尚短，需进一步证明瑞芬太尼（Remifentanil）作用于μ受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为吗啡的1/10起效慢，持续时间长，4~6小时分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显影响曲马多（Tramadol）01.用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑02.易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高）03.胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长04.可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退安定（Diazepam）高度亲脂性，微溶于水易通过胎盘，但比安定少抗焦虑、惊厥作用强有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻微麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导咪达唑仑（Midazolam）主要用于先兆子痫和子痫病人，发挥解痉、镇静、镇吐以及降压作用对子宫收缩无影响抗应激作用可以提高新生儿复苏成功率过量可致中枢抑制、一过性黄疸已逐步被神经安定药（如氟哌利多）取代氯丙嗪（Chlorpromazine）又名非那根，曾是产科最常用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用（杜非合剂）1个别产妇用药后躁动2逐步被神经安定药如氟哌利多取代3异丙嗪（Promethazine）迅速通过胎盘在妊娠妇女半衰期延长2~3倍胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量（<7mg/kg）不引起新生儿睡眠特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（具有胎儿脑保护作用）产科最常用的全麻诱导药硫喷妥钠（ThiopentalSodium）有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力1~1.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起肌张力增强和激动不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩力禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇32145氯胺酮（Ketamine）01起效快，维持时间短02大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸03有循环抑制之虞，影响胎儿血供，故应慎重异丙酚（Propofol）01020304循环稳定，对心肌抑制不明显插管应激反应较强烈短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断适用于低血压、心功能较差的孕妇依托咪酯（Etomidate）增强宫缩频率和强度降低中枢氧和能量需求，保护脑功能禁用于妊高症、先兆子痫和低钾血症γ-羟基丁酸钠（γ-OH）超短效，抑制循环、呼吸可通过胎盘，不影响宫缩禁用于妊高症、癫痫、心脏病或低血容量患者普尔安和安泰酮增强母体呼吸、循环和宫缩，对母体有利02常用半紧闭法间歇吸入04除用于分娩镇痛，还经常用于产科麻醉的维持01迅速通过胎盘，母/胎浓度差55%~91%，对胎儿不不良影响03麻醉作用弱，使用时必须联合其它吸入麻醉药，浓度不高于70%，警惕缺氧的发生05氧化亚氮（NitrousOxide）与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响肌松药01常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、罗哌卡因（0.75%、1%）运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛02局麻药麻醉前评估(术前准备)剖宫产麻醉注意事项麻醉方法高危妊娠产科麻醉剖宫产的麻醉A麻醉前病史采集和体格检查B对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通C麻醉前/后胎心监测D血小板计数E血尿常规、出凝血时间、交叉配血F预防误吸麻醉前评估(术前准备)病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系麻醉前评估(术前准备)不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)01准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗02预防大出血，建立快速输液输血通道03麻醉前评估(术前准备)关于禁食：孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。麻醉前评估(术前准备)妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的药品和器械。剖宫产麻醉注意事项1麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法（面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开2椎管内麻醉优于全身麻醉3维持子宫左移状态，直至胎儿取出4去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡）5大出血病例，在可行前提下收集失血，过滤洗涤后回输剖宫产麻醉注意事项全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞（CSEA）各有优缺点麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因(急症等);患者要求;麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适、对新生儿镇静作用最小、优化手术医生的工作条件全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高在全麻下出生的新生儿的评分（ApgarScore）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管麻醉方法常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉时间可控性麻醉平面不超过T8硬膜外血管怒张，药量减少1/3试验剂量阿片药物可增强麻醉效果（芬太尼2μg/ml）硬膜外阻滞起效迅速、阻滞彻底药量少，中毒可能性小少有阻滞失败或不全麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关，与身高、体重相关性不大麻醉时间有限、易发生低血压预防低血压措施：子宫移位、预充液体010203040506蛛网膜下腔阻滞01兼具CEA和SA优点02问题：硬膜外试验剂量测试无效，硬膜外药物渗入蛛网膜下腔（全脊麻？）蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞01适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等03第1、5分钟Apgar评分较低，但脐动脉血pH值无明显差别02优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制04问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力全身麻醉01诱导前1小时，口服制酸剂（H2受体拮抗剂）02左侧倾斜体位（30°）03充分给氧去氮（流量6L/min）04手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响05采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等）06维持：50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷全身麻醉管理措施01.避免过度通气02.胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药，吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩03.清醒后拔管全身麻醉管理措施前置胎盘和胎盘早剥1问题：前置胎盘：出血倾向，休克胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC2高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥母婴稳定时，选择椎管内麻醉不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉注意事项：提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨）2条以上外周静脉或开通中心静脉CVP、IBP、尿量监测积极支持治疗高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥妊娠水肿妊娠高血压妊娠蛋白尿先兆子痫子痫并发心衰、脑出血、胎盘早剥——重度妊高症高危妊娠麻醉-妊高症04030102了解麻醉前治疗用药情况：注意药物对产妇胎儿及麻醉的影响观察有无硫酸镁中毒症状：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心电图，房室传导阻滞，血镁浓度，有中毒者予以钙剂拮抗术前停用降压药：应用α、β受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。了解麻醉前病人24h的液体出入量及出血量高危妊娠麻醉-妊高症麻醉前准备首选连续硬膜外麻醉01休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍——全麻02注意事项：03全面评估病情04可能存在不同程度低血钠、低血容量05术前用药：硫酸镁、利血平06平稳诱导、减少应激、血压合理、充分给氧07监测心、肺、肾、脑、凝血功能、动脉血气08新生儿急救措施的准备09高危妊娠麻醉-妊高症1剖宫产术中最严重的并发症2过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC3表现：产妇突然出现明显呼吸困难、紫绀，然后迅速昏迷、休克、DIC，发病迅猛，严重者惊呼一声即心脏骤停，常来不及进行相关实验室检查患者已死亡，可首先有短暂的寒战、烦躁不安、呕吐等症状，需警惕4迅速判断，立即抢救高危妊娠麻醉-羊水栓塞高危妊娠麻醉-羊水栓塞根据典型的临床表现，迅速判断！不可坐等相关辅助检查结果！抢救措施：抗过敏：大剂量皮质激素（