临床病原学-肝炎病毒

肝炎病毒的临床病原学李攀流行病学中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。仅乙肝病毒携带者以达1.2亿之多。可以说，病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染病。肝炎病毒是指以侵害肝脏为主，并引起病毒性肝炎的病原体。目前公认的人类肝炎病毒：甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相关病毒（HGV、TTV）甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）01消化道传播，急性肝炎，不转为慢性及携带者02血行传播，急慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关03缺陷病毒，HBV为其辅助病毒04甲型肝炎病毒HAVhepatitisBvirus（HAV）生物学性状呈球形，直径27-32nm，20面体立体对称，无包膜。电镜下两种颗粒同时存在实心：有感染性，有免疫原性空心：无感染性，有免疫原性HAV的结构微生物学：基因组：单股正链RNA，约7.5kb；末端VPG是病毒基因组蛋白抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定动物模型：黑猩猩、狨猴、猕猴。细胞培养：在人与猴肝、肾细胞内增殖特点：增殖缓慢、不释放、无血凝；无CPE现象（CPE即细胞病变效应：指病毒在宿主细胞内大量增殖，导致细胞病变甚至死亡的现象）在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月100℃5min可使之灭活对热抵抗力强，对紫外线敏感耐酸：在pH3的酸性环境中稳定耐受乙醚、氯仿等脂溶剂DCBAE抵抗力：较强。微生物学：粪－口途径传播通过胆汁随粪便排出体外01口咽部或唾液腺中早期增殖肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用）02肠道与局部淋巴结中大量增殖入血并形成病毒血症03HAV的传播流程图临床症状：主要见于儿童、青少年，多为隐性感染。恶心、呕吐、食欲减退、发热、厌油，常为自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携带者。01临床特征：肝脾肿大、黄疸、转氨酶升高、血胆红素升高。02传染源：病人（潜伏后期、急性早期传染性最强）、隐性感染者03潜伏期：15-50天（30天）04STEP03STEP01STEP02测HAV抗原——及早，发病1周后只有半数为阳性抗-HAVIgM——近期感染，快速诊断最可靠的血清学指标抗-HAVIgG——既往感染，疫苗免疫效果评价及流行病学调查临床实验室诊断01一般预防：保护水源、注意饮食卫生、卫生宣传、切断粪-口途径；02减毒活疫苗接种；03丙种球蛋白—紧急预防。防治原则乙型肝炎病毒hepatitisBvirus（HBV）流行病学——我国为高流行区感染率10%HBsAg携带率8%～10%慢性乙肝病人1000万生物学性状大球形颗粒即Dane颗粒，为完整的乙型肝炎病毒颗粒，有感染性，直径为42nm，具有双层衣壳结构。小球形颗粒直径22nm，主要成分为HBsAg，不含DNA和DNA多聚酶，是病毒多余的衣壳成分，不具传染性。管形颗粒直径22nm，长100～700nm，是一串聚合起来的小球形颗粒，也具有HBsAg的抗原性。电镜下病人血清中可见三种病毒颗粒：大球型颗粒3、小球型颗粒1和管型颗粒2。基因结构与功能基因结构HBV的DNA为不完全双链环状DNA。长链——负链O（L-）—为模板，编码病毒蛋白，含有4个开放读码框架（OPF）短链——正链（S+）S区：S基因PreS1.2基因

HBsAgPreS1.2C区：C基因Pre-C基因

HBcAgPre-C蛋白经切割—HBeAgP区：编码DNA多聚酶（逆转录酶活性）X区：编码x蛋白（HBxAg）—激活原癌基因，与肝癌发生发展有关ORF

病毒基因组S+延长修补复制方式HBV的DNADNA聚合酶完整双股环状DNA超螺旋环状DNA以DNA-为模板RNA聚合酶转录两种RNA短mRNA转译外衣壳蛋白不同步、过剩结合成Dane长mRNA转译内衣壳蛋白DNA复制模板DNA聚合酶逆转录活性子代L-模板复制子代S+结合结合存在于小球形颗粒、管形颗粒及Dane颗粒的外衣壳上，分子量约为25KD，有多种亚型，由S基因编码。具有免疫原性，是制备疫苗的主要成分，可刺激机体产生抗－HBs。HBsAg是HBV感染的主要指标，但血清中出现抗－HBs被认为是乙型肝炎恢复的标志。表面抗原（HBsAg）标志物具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可以使HBV吸附于肝细胞表面，有利于病毒侵入细胞内。01常在感染早期出现，1个月左右消失，若持续存在表示乙型肝炎已转为慢性。02抗-PreS1和抗-PreS2能阻止HBV侵入肝细胞，若乙型肝炎病人血清中出现此类抗体提示病情好转。032.PreS1和PreS2抗原：核心抗原HBcAg与核心抗体抗-HBc：01存在于Dane颗粒核心结构的表面，为HBV的内衣壳成分，在感染者的肝细胞内合成。一般在血清中很难检出HBcAg。HBcAg能刺激机体产生抗-HBc。抗-HBcIgM增高可提示HBV在体内复制。0204030102e抗原（HBeAg）与e抗体（抗-HBe）存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中。临床常作为HBV复制及血清具有强感染性的标志。HBeAg有抗原性，与抗-HBe无中和作用（即与游离HBeAg结合，不能阻止吸附）抗-HBe与肝细胞表面HBeAg结合，可破坏受感染细胞，建立部分免疫力Pre-C突变株，不被HBeAb识别。HBxAg

X基因编码的抗原。与原发性肝细胞癌的发生有一定关系。——30—32℃存活至少6个月，-20℃存活15年。——60℃加热10h，或98℃加热1min，不能有效灭活。——121℃高压蒸汽灭菌20min，160℃烘烤1h，100℃煮沸5min可将其灭活。——0.5%过氧乙酸+3%漂白粉溶液+5%次氯酸钠+环氧乙烷直接处理。HBV的抵抗力较强：致病性与免疫性传染源1.病人：潜伏期，急性期，慢性活动期2.无症状携带者传播途径1.经血或血制品传播2.母婴传播（垂直感染，经产道，哺乳）3.接触传播（密切接触，性传播）免疫性：对相同HBsAg亚型HBV再感染有持久免疫力，对不同亚型的保护力不完全。潜伏期：60-180天临床表现：无症状携带者、急性乙肝、慢性乙肝、重症肝炎免疫机制：HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化。321临床类型与免疫机制细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤，细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度，而出现不同的临床类型:急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。01免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤；02自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞；03病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。04免疫病理损伤：HBV与原发性肝癌的关系

HBV患者及携带者肝癌发生率比未感染人群高217倍

肝癌患者HBV感染标志比自然人群高

HBV-DNA与肝癌细胞DNA分子杂交（+）

土拨鼠试验

出生即感染肝炎病毒——3年100%肝癌

未感染者——无一只发生

HBxAg与肝癌发生有关HBVDNA检测是病毒存在和复制最可靠指标，可用定量PCR检测。HBV抗原-抗体检测（两对半）及结果分析两对半：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。常用方法：ELISA12临床实验室诊断HBV两对半检测结果常见模式的临床分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBcIgM抗-HBcIgG结果分析+-----HBV感染或无症状携带者++--+-急性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+--+-+急性感染趋向恢复（“小三阳”）++--++急性或慢性乙肝或无症状携带者--++-+乙型肝炎恢复期-----+既往感染--+---既往感染或接种过疫苗01HBV感染的实验室诊断02判断病程和预后03判断治疗效果04判断乙肝疫苗接种效果05筛选献血员06流行病学调查检测的用途或实际意义：加强血液及血制品的管理，输血员筛选，禁止静脉吸毒，防止其他经血液途径传播HBV；加强婚前检查及性教育，防止性传播乙型肝炎；防止医院内传播（必须使用一次性注射器）。一般预防——切断传染源防治原则治疗：常用抗病毒药物、免疫调节剂和中草药。特异预防主动——注射乙肝疫苗：新生儿（出生0、1、6个月各注射一次。）易感婴幼儿及儿童高危人群婚前检查配偶的HBsAg阳性者。被动——注射抗HBs-IgG：意外的生物安全事故丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）曾被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎（PT-NANB），1989年命名为HCVHCV分6个基因型（我国HCV1、HCV2多见）临床微生物学HCV呈球形，50nm，单正链RNA，有包膜。抵抗力较弱，对酸、热均不稳定：高温煮沸5min，加热60℃30min可灭活。氯仿、次氯酸钠消毒液灭活。HCV,电镜所见传染源及传播途径与乙肝相似，但潜伏期短5-10周01主要经血液及血制品传播，多见于输血后肝炎（80-90%）临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者）感染极易慢性化：包膜蛋白抗原性易快速变异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染易于慢性化的主要原因免疫力不牢固，疫苗制备困难：黑猩猩为唯一易感动物，细胞培养不成功02030405致病性与免疫性231致病机制病毒的直接致病作用病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞免疫病理作用特异性CTL对肝细胞的杀伤作用RT-PCR、荧光定量PCR技术检测病毒RNA：用于丙型肝炎的快速诊断01ELISA、CLIA检测特异性抗体：用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行病学调查02临床实验室诊断01最常用的药物：干扰素（IFN-α）主要预防措施：筛选供血员、控制血制品、禁止静脉吸毒、避免不正当性行为、防止医源性传播。02防治原则丁型肝炎病毒

（hepatitisDvirus,HDV）HDV为缺陷RNA病毒球形，直径35～37nm，有包膜病毒颗粒内部由HDVRNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）组成形态与结构：生物学性状基因组：-ssRNA，约1.7kb01编码丁型肝炎病毒抗原（HDAg）02包膜蛋白HBsAg由HBV编码03必须与HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒04抑制HBV的增殖，HDV亦不能复制05HDV形态：电镜下HDAg传染源：感染HBV/HDV的患者，特别是慢性感染者传播途径：与乙型肝炎相同，主要经输血或注射传播临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者致病性与免疫性感染方式：01联合感染：HBV和HDV同时感染02重叠感染：HBV感染者再发生HDV感染03，导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化04致病机制：05可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关06检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg检出HDAg是HDV感染的可靠证据，也是HDV感染活动的指标血清中抗HDV检测：是目前诊断HDV感染的常规方法，检出抗-HDVIgM有早期诊断价值抗-HDVIgG持续高效价是慢性HDV感染的指标临床实验室诊断AB接种乙肝疫苗可预防丁型肝炎。与乙型肝炎相同。防治原则戊型肝炎病毒

（hepatitisEvirus,HEV）形态与结构：电镜下生物学性状病毒体呈球状，无包膜直径32～34nm表面有锯齿状刻缺和突起23%Option1抵抗力：培养特性：HEV体外培养困难，可感染灵长类等多种动物。HEV对高盐、氯仿等敏感；在4℃或-20℃易被破坏，4-8℃超过5天自动裂解。在液氮中保存稳定。30%Option2致病性与免疫性传染源：潜伏期末及急性期病人传播途径：粪-口传播易感人群：青壮年潜伏期：10～60天，平均40天01.病毒经胃肠道进入血流，在肝细胞内复制，然后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外。02.HEV通过对肝细胞的直接损伤和免疫病理作用引起肝细胞的炎症或坏死。03.表现为急性肝炎或重症肝炎，不发展为不发展为慢性肝炎传播方式、致病机制和临床表现：电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV颗粒RT-PCR法检测粪便或胆汁中的HEVRNA用ELISA法检查血清中的抗HEVIgM或IgG临床实验室诊断一般性预防原则与甲型肝炎相同：保护水源，做好粪便管理；加强食品卫生管理，注意个人和环境卫生。无有效疫苗无特效药物防治原则常见各型肝炎病毒比较综合表病毒特征致病特征HAV小RNA病毒，＋ssRNA，立体对称的裸露病毒粪-口途径传播，主要急性感染，可引起暴发流行，与肿瘤无关HBV嗜肝DNA病毒，有包膜，部分双链环状DNA，复制时需通过RNA中间体输血、注射传播，母婴传播及性传播，发病缓慢，与原发肝癌、肝硬化有关HCV黄病毒，有包膜，＋ssRNA输血后肝炎，非胃肠道途径传播，慢性化率高，与肝癌有关HDVHEV缺损RNA病毒，有包膜，需HBV作