急诊医学支气管哮喘急性发作

第二节支气管哮喘

急性发作第十三章呼吸困难主要内容

一、病因与诱因

二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和世界上有1.5亿哮喘病人全世界每年死于哮喘的病人有18万之多支气管哮喘是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）及其产生的细胞组分参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。0102定义环境因素炎症介质气道狭窄环境因素炎症介质嗜酸粒细胞肥大细胞T淋巴细胞其它细胞组胺白三烯前列腺素阳离子蛋白蛋白酶细胞因子气道狭窄01粘液分泌增多粘液栓02血管通透性增高水肿03平滑肌收缩04中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润05基底膜增厚06上皮脱落0701平滑肌02上皮07炎症，水肿09哮喘病人的气道08粘液，血浆渗出04健康人的气道06上皮脱落，受损03肺泡隔05平滑肌收缩正常人哮喘病人”哮鸣1病情加重则喜坐位或前倾位2危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷3哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度4临床5特点呼气性呼吸困难61．既往病史2．症状与体征3．排除诊断4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病辅助检查病情监护03心电监护胸片02常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时实验室检查01血液检查血茶碱水平测定血氧饱和度监测动脉血气分析控制哮喘症状β2受体激动剂抗胆碱能药物迅速控制哮喘给氧糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗谢谢临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无（沉寂肺）临床特点轻度中度重度危重脉率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脉率变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)无使用β2肾上腺素受体激动剂后PEF占正常预计或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2小时PaO2(吸空气)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空气)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低心源性哮喘支气管哮喘1病史高心、冠心、风心等病史过敏史、家族史2症状混合性呼吸困难、呼气性呼吸困难、3粉红色泡沫痰脓黄痰4体征两肺底对称水泡音哮鸣音、过度充气征5心脏增大、奔马律无心脏异常体征6影像学以肺门为中心的蝶状或清晰，透亮度增加7片状模糊阴影8治疗强心、利尿、扩血管支气管扩张剂9忌用肾上腺素吗啡10消除病因避免接触致敏原（花粉、螨虫、海鲜、药物）去除环境因素（保暖、控制感染、停止运动、消除精神因素）吸氧鼻导管面罩一般吸入氧浓度30％～50％，并应注意湿化。有CO2潴留时低流量持续吸氧（FiO2＜30％）抑制气道炎症反应，降低气道高反应性壹贰对气道炎性损伤组织的修复。叁减轻气道粘膜水肿和充血。肆抑制气道粘液腺的分泌。伍气道的间接解痉作用。糖皮质激素抗炎治疗糖皮质激素

静脉用药甲基强的松龙氢化可的松地塞米松

吸入治疗培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（辅舒酮）

口服治疗强的松阿塞松

使用原则:早期、足量、短程、静脉给药β受体激动剂的作用机制和分类作用机制：激活肾上腺受体

松弛平滑肌

解痉平喘

迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小支气管扩张效应是茶碱的1000倍，缓解症状的首选药物之一分类：起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗抗胆碱药1M受体拮抗剂迷走神经张力降低松弛平滑肌。2异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。3窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用4增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张茶碱（黄嘌呤）类药物24小时内未使用过茶碱类药物的患者:氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg，静注10-20分钟，继以（kg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理1、氧疗：纠正缺氧

⑴鼻导管吸氧：立即给予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧

⑵机械通气治疗若病情恶化并出现下列指征：

①神志改变，意识模糊；

②心率≥140次/分；

③PaO2≤8kpa(60mmHg)；

④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；

⑥一般状态衰竭β受体激动剂：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、口服等抗胆碱药：吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙托溴铵溶液持续雾化吸入。茶碱：静脉用氨茶碱肾上腺皮质激素：静脉应用糖皮质激素原则：早期、足量、切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。迅速解痉治疗急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理3、补液一般用5%GS或GNS2000-