肺孢子菌肺炎的临床研究进展

显示，自2014年至2019年共有12445例PCP患者(包括2124例HIV感染患者和-PCP的每年病例数从1511例增长至1841例[6]。HIV-PCP患者的病死率为10%~文将对PCP流行病学和研究热点的演变进行分析，总结PCP的发病机制、危险因1909年，CarlosChagas在黑簇耳我猴中发现了含有8个孢子的包囊结构，认为是枯氏锥虫生命周期中的某个阶段[10]。1912年，Delanoe夫妇认为此“虫”是一种新型寄生虫，并将其命名为“卡氏肺孢子感染机制有2种假说：一是肺孢子菌感染是在儿童时期获得的[14],当宿主的免2肺孢子菌所致肺炎的发病机制2.1肺孢子菌方面2.2宿主方面肺孢子菌感染的宿主分为免疫正常宿主、HIV感染宿主和非HIV感染宿主。2.2.1免疫正常宿主(1)肺泡巨噬细胞是清除肺内肺孢子菌的主要细胞，通过巨噬细胞甘露糖受体与肺孢子菌表面的糖蛋白A或主要表面糖蛋白相互作用，以及树突状细胞相关性C型植物凝集素1受体与肺孢子菌β-葡聚糖相互作用而启动级联反应[15-16],肺离子和过氧化氢)对肺孢子菌有直接毒性作用，可能是免疫正常宿主体内清除肺孢子菌的重要机制[15]。(3)CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞对肺孢子菌的反(interferon-γ,IFN-γ),诱导巨噬细胞募集，巨噬细胞释放IL-8,增强中性粒+T淋巴细胞发挥抑制肺孢子菌的作用。(4)B淋巴细胞可产生抗肺孢子菌IgG和2.2.2HIV感染宿主噬能力至少降低74%,而当CD4+T淋巴细胞计数低于200个/mm³时会进一步下降[1感和肺孢子菌在肺部的积累。(3)多形核中性粒细胞可能通过其细胞毒性作用杀2.2.3非HIV感染宿主使用糖皮质激素是非HIV-PCP发生的重要原因。有研究显示，近82%的PCP患者有糖皮质激素使用史[20],糖皮质激素以剂量依赖的方式增加PCP的发生风险[21]。糖皮质激素可直接降低和损伤T淋巴细胞(主要是CD4+T淋巴细胞)和B淋巴细胞的功能和绝对数量[22],抑制自然杀伤细清除肺孢子菌中起主要作用，巨噬细胞、Th1细胞和Tc1细胞与肺孢PCP患者巨噬细胞的功能受到糖皮质激素的剂量依赖性抑制，同时B淋巴细胞数B淋巴细胞T淋巴细胞自然杀伤细胞巨噬细胞多形核中性粒细胞B淋巴细胞T淋巴细胞自然杀伤细胞巨噬细胞多形核中性粒细胞抗原提呈细胞Ⅱ型肺泡上皮细胞HIV注：HIV为人类免疫缺陷病毒；PCP为肺孢子菌肺炎；IL为白细胞介素和组织中的单核巨噬细胞，导致CD4+T淋巴细胞缺乏，肺泡巨噬细胞吞噬和清除肺孢子菌的能力也受到影响，CD8+T淋巴细胞对肺孢子菌的炎症反应增强，多形核中性粒细胞可能通过其细胞毒性作用杀伤肺孢子菌并诱发炎症反应；B图中糖皮质激素可以抑制CD4+T淋巴细胞和B淋巴细胞，进而影响免疫激活，巨噬细胞、Thl细胞和Tcl细胞与肺孢子菌所致肺损伤相关，多形核中性粒细胞也可能通过其细胞毒性作用杀伤肺孢子菌并诱发炎症反应图1HIV-PCP与非HIV-PCP的发病机制A:HIV-PCP;B:非HIV-PCP3PCP发生的危险因素和临床表现PCP在非HIV感染人群中的发病率呈逐年增长趋势，主要与诊断方法进步、非HIV感染但易发生PCP的高危人群主肿瘤、实体肿瘤、器官移植等免疫功能抑制人群[24-25]。糖皮质激素是非HIV感染人群发生PCP重要的危险因素之一[4],但糖皮质激素日剂量、累积剂量与PCP发生风险之间的确切关系并不十分清楚。淋巴细胞减少是预测HI自身免疫性疾病[24]肉芽肿性多血管炎器官移植[25.29]心肺移植/肺移植肾移植6%～20%糖皮质激素(≥30mg/d,持续1个月),免疫抑制剂，总淋巴细胞计数<800个/mm³0.49%～10%总淋巴细胞计数<1000个/mm³,间质性肺疾病，糖皮质激素(>20mg/d,持续2个月)0.2%～1%年龄≥65岁，2种及以上免疫抑制剂，糖皮质激素(≥5mg0.34%糖皮质激素(≥20mg/d,持续4周),单克隆抗体，低CD4+T淋巴0.17%同淋巴瘤0.32%同淋巴瘤大剂量化疗、放疗，糖皮质激素(≥20mg/d.持续4周)相较于HIV-PCP患者，非HIV-PCP患者通常起病较急，表现为发热、干咳、呼吸困难等，症状重、体征轻，多为暴发性病程，几乎所有患者在休息或者活动后均可以出现低氧血症，并迅速进展为呼吸衰竭[5]。非HIV-PCP患者的临床表现不具有特异性，但影像学表现具有重要意义，多表现为弥漫性间质浸润性改变，较少表现为单发或多发结节影、肺上叶浸润影、肺大疱、气胸，HIV-PCP与非HIV-PCP的临床表现、影像学表现与预后比较见表2。需要注意的是，即使胸部X线检查正常，高分辨率CT检查可能会显示有广泛的磨玻璃病变[13,30]。因此，疑诊PCP时应及时行胸部高分辨率CT检查。ICU入住率10%～20%高热，可迅速进展为呼吸衰竭，症状持续时间较短(4~7d)叶浸润影、肺大疱、气胸4非HIV-PCP的治疗与预防未经适当治疗的非HIV-PCP患者，病死率高，即使是接受治疗的PCP患者，非7-40]。但这些研究具有研究人群局限性5.2糖皮质激素使用与非HIV-PCP发生发展的关系P患者，应在抗PCP治疗72h内使用糖皮质激素。而在非HIV-PCP患者中缺乏干作为常规用药。因此需要在非HIV-PCP患者中进行糖皮质P发生发展有影响?在一项关于非HIV-PCP患者的回顾性研究中，高达82%的患者既往研究还发现突然停止或逐渐减量糖皮质激素可能会加重非HIV-PCP患者的6未来研究方向但威胁仍存，而非HIV感染的免疫功能抑制患者的高PCP病死率正越来越受到关淋巴细胞数量在非HIV感染患者中并不能很好地预测PCP的发生，需要结合机制[1]WeyantRB,KabbaniD,DoucetteK,etal.Pneumocystisjirovecii:rmacother,2021,22(12):1579-1592.DOI:10.1080/14656566[2]YetmarZA,DuffyfPneumocystispneumoniainsolidorgantransplantrecipients:impactofposttransplantlymphoproliferativedisorder[J].ClinTrans2023,37(9):e15021.DOI:10.1111/ctr.15021.se[J].LancetInfectDis,203-3099(23)00692-8.pneumoniainimmunocompromisedpatientswithoutHIVinfection[J].JFungi(Basel),2023,9(8):812.DOI:10.3390/jof9080812.[5]CillónizC,Dominedòpneumoniainthetwentfectedpatients[J].ExpertRevAntiInfectTher,2019,17(10):787-801.DOI:10.1080/14787210.2019.1671823.[6]KolbrinkB,Scheikholeslami-Sabzewarivolvingepidemiologyofpneumocystispneumonia:findingsfrinGermany[J].LancetRegHealthcacyofsecond-linetreatmentsofPneumocystisjiroveciipneumoniafornon-HIVpatientsafterfirst-linetreatmentfailure[J].BMCInfectDis,2022,22(1):546.DOI:10.1186/s12879-0[8]GaboritBJ,TessoulinB,LavergneRA,etal.OutticfactorsofPneumocystisjiroveciipneumoniainimmunocompromisednfectDis,2021,40(6):1191-1198.DOI:10.1007/s10096-020-0411展[J].中国临床新医学，2021,14(isjiroveci)forPneumocystisfromhumans[J].EmergInfectDis,2002,egenusPneumocystis[J].JEukaryotMicrobiol,2001,Suppl:1S.DOI:10.1111/j.1550-7408.200[13]FishmanJA.Pneumocystisjiroveci[J].SeminRespirCritCa2020,41(1):141-157.DOI:10.1055/s[14]SimondsRJ,0xtobyJFungi(Basel),2021,7(8):625.DOI:10.3390/jof7hostcellstoPneumocystisimmunity:anupdate[J].Patho[17]CaoY,ChenJ,DongLicatorsinthediagnosisandprognoson-HIVimmunocompromisedpatients[J].Infect[18]WangJ,Giglsulfasalazineattenuatesimmunopathogenesisbuteg,2010,6(8):e1001058.DOI:10.1macrophagemannoserecChest,1993,103(2umocystisjiroveciipneumoniainnon-HIVimmunocompromisedpatindco-pathogensanalysisbymetag 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