心律失常急诊治疗的进展

心律失常急诊治疗的进展阜外心血管病医院朱俊2010年的新指南心律失常指南更新年

——欧洲心房颤动处理指南

——美国房颤指南更新（2011）

——AHA心肺复苏与急救指南

——欧洲复苏理事会复苏指南

——AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理获得性长QT与尖端扭转性室速《2010年ESC房颤治疗指南》

于2010年8月28日ESC大会公布01在急性心律失常的处理中理念变化最大02药物的使用推荐有明显变化但定位更加清楚房颤的急诊治疗01——改善预后：上游治疗，抗凝——改善症状：节律控制——改善症状但可能也有改善预后作用：室率控制明确了房颤治疗措施和目的关系02——首要措施：改善预后——改善症状：安全性第一治疗的理念：2010ESC房颤指南对药物治疗的观念变化房颤的自然进程和处理房颤处理流程

2010ESC指南重要更新急性房颤治疗策略选择

2010ESC指南重要更新急性期治疗：首要措施防止血栓-栓塞事件迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制：转复节律（对于症状比较严重的患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）01房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR2－3)。(B)02房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.5－2倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR2－3)。(C)03对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C)I类推荐2006年房颤指南治疗建议

转复时对抗凝治疗的推荐2010年ESC房颤指南

房颤复律抗凝流程图主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）——房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）——房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）——房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗，前3周后4周（B）I类推荐（摘要）ESC2010房颤指南

转复时血栓栓塞的预防01预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程03——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）02——考虑复律时04——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者急诊房颤的血栓栓塞预防转复节律（对于症状比较严重的患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）根据症状确定室率或节律控制：急诊房颤——室率控制还是节律控制2010ESC指南重要更新

室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法2010ESC指南重要更新

房颤症状——EHRA分级I级：无症状II级：轻度症状，日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行日常活动室率控制与2006年无原则差异转复心律：——提出了急诊转复的治疗策略——药物转复推荐级别的变化急诊房颤——室率控制和节律控制新发房颤（<48h）的处理流程

不同临床情况的治疗策略选择——有器质性心脏病只能选择胺碘酮有无器质性心脏病，有无心功能不全“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”其他药物主要从安全性和价格上考虑急诊房颤转复时抗心律失常药的选择药物转复AF

2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB依布利特静脉71IAIIbA普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB胺碘酮静脉40-60IIaAIA心脏复律的药物应用胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速所有改变都是出于节律控制时安全性考虑药物推荐级别变化的原因无论是转复还是控制室率，用法都是一样——负荷量：5mg/kg，1小时给入——维持量：50mg/小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服。010302静脉胺碘酮在房颤中的使用方法0102用法：这一用法更像在宽QRS心动过速中的推荐——负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复——维持量：1mg/分钟，6小时；以后减为0.5mg/分维持24小时——总量不超过2.2克副作用：心动过缓，低血压，静脉炎AHA心肺复苏指南中

胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用ABC心肺复苏与心律失常处理获得性长QT与尖端扭转性室速心房颤动的急诊处理《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》在2010年AHA大会上公布首个《2010欧洲复苏理事会复苏指南》

同时公布主要是室性心律失常的处理01基本理念和处理措施没有大的变化02药物的使用方法有少许变化03心肺复苏时心律失常的处理高级心肺复苏中的程序

2010年指南与2005年指南没有根本区别宽QRS心动过速处理流程

欧洲复苏理事会复苏指南”胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法1ERS心肺复苏指南2胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入3以后24小时静滴900mg4若心律失常复发时可以重复150mg5全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量6胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法AHA心肺复苏指南负荷量：150mg静注10分钟需要时可以重复24小时最大用量:2.2克300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用心房颤动的急诊处理心肺复苏与心律失常处理获得性长QT与尖端扭转性室速现代重要的概念1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速(TorsadedePointes，TDP)的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象

——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速

——伴有QT延长者诊断为扭转性室速病例2窦性心律的心电图Tdp持续发作QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化01——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显02——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大03——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致04——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常05间歇依赖现象间歇依赖现象01长间歇02长间歇后的Tu波03短间歇04短间歇后的Tu波05长间歇06长间歇后Tu，并诱发TdpTdP发作间歇依赖性T波心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病获得性长QT综合征的原因药物性QT延长

可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药物性QT延长

可引起QT延长的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛首要处理:

停用一切可能延长QT的药物2006年指南：I类推荐A级证据询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物

——所有药物都要问：是否有延长QT的作用

——对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）急诊处理：补钾补镁临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）01临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏02在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用03急诊处理：提高心率同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识对获得性长QT和TdP的认识患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速没有QT延长，没有短—