儿童毛细支气管炎管理临床实践指南 （2024版）

儿童毛细支气管炎管理临床实践指南(2024版)订“儿童毛细支气管炎管理临床实践指南(2024版)”,本指南遴选出13个临 (respiratorysyncytial呼吸道感染导致360万例儿童住院，26300例住院患儿死亡[1]。在美国，每年约有10万例毛细支气管炎患儿住院[2],19.3%患儿需入住重症监护病房(intensivecareun4版)”(以下简称“本指南”),兰州大学健康数据科学研究院、重庆医科大献服务系统收录的中英文文献，检索时间为各平台建库始至2023年12月。对检zedcontrolledtrial,RCT),若无相应类型证据则扩大纳入队列研究、病例radingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法对证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级。本指南也引用了依据专明(goodpracticestatement,GPS)(表1)。分级具体描述证据质量高(A)非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当良好实践声明基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐专家函询和2次共识会议，对13个临床问题的30条推荐意见达成共识(共识度-9],符合美国医学研究所关于临床实践指南的定义。指南的撰写遵循卫生保健实践指南的报告条目(reportingitemsforpractice临床表现呈上呼吸道感染(鼻塞、流涕)后2~3d即出现下呼吸道症状，特征为表2毛细支气管炎病情严重度评分(分)(次/min)(室内空气)>45-60呼吸双相闻及(只能依靠听诊器)中度肋间隙凹陷喂养量下降至正常的50%-75%,明>60呼吸双相闻及(不依靠听诊器)中度或明显的肋间隙凹陷伴点喂养量下降至正常的50%以下或拒5.住院与转入ICU指征：(1)住院指征：中-重度毛细支气管炎，或者具气肿等呼吸系统并发症[16-17];心血管系统受累可出现心律失常、心肌炎、心包积液、心包积气等[17-19];中枢神经系统受累可出现癫痫发作、脑炎、内斜视(病毒感染脑神经或影响神经通路所致)等[20];其他可并发急性中耳炎、血清转氨酶升高、低钠血症等[21-23]。查?推荐意见1:不推荐毛细支气管炎患儿常规行胸部X线片检查(1B)。推荐意见3:建议毛细支气管炎患儿可行血常规、血清C反应蛋白(C-rea菌培养(1B)。线片不能有效判断病情时可行胸部CT检查[6,26]。权均数差(weightedmeandifference,WMD)=-0.11,95%CI-0.26~0.03]或氧饱和度(WMD=0.20,95%CI-0.35~0.75)方面与安慰剂差异无统计学意义(均P>0.05);而且沙丁胺醇治疗毛细支气管炎可能导致呼吸频率增加和心率升高[34]。Cochrane系统评价提示，支气管舒张剂(沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵)较安慰剂并不能显著降低毛细支气管炎患儿门诊治疗后的住院次数(0R=0.75,95%CI0.46~1.21)或缩短住院时间[均数差(meandifference,MD)=0.06,95%CI-0.27~0.39][35]。雾化吸入肾上腺素或沙丁胺醇在减少急诊科就诊后7d内的住院次数方面较安慰剂无明显益处[36]。也尚无足够证据证明硫酸镁治疗毛细支气管炎患儿的有效性和安全性[37-38]。因此，本指南不推荐常率和临床严重度评分改善更为明显[39]。综合国内相关共识，本指南建议对部入支气管舒张剂治疗，并及时评估治疗效果[40]。临床问题3:是否推荐使用糖皮质激素治疗毛细支气管炎?推荐意见7:不推荐毛细支气管炎患儿常规全身使用糖皮质激素治疗(1A)。推荐意见8:建议毛细支气管炎患儿可试用雾化吸入糖皮质激素治疗，尤其对特应性体质或有过敏性疾病家族史的患儿(2D)。族史的患儿[40]。临床问题4:是否推荐利巴韦林和(或)抗菌药物治疗毛细支气管炎? 不良反应增加及医疗成本上升[49-50]。一项Cochrane系统评价提示，在治情况使用抗菌药物治疗[52]。推荐意见13:不推荐常规使用高渗盐水治疗毛细支气管炎患儿(1需立即停用(2C)。 住院患儿，在严密监测下可试用3%高渗盐水雾化吸入治临床问题6:是否推荐持续经皮脉搏血氧饱和度(pulseox间歇性按需使用Sp02监测(1B)。推荐意见18:推荐当Sp02持续<0.92或有呼吸困难表现时，应给予供氧FNC)给氧作为挽救治疗(1B)。国际上不同指南对推荐开始氧疗的Sp02阈值为0.9儿，若持续<0.92则应开始供氧[6]。本指南专家组认为，当Sp02持续<0.92败而升级护理的比例方面具有优势[59-60]。其中一项RCT提示在167例接受 [流量2L/(kg·min)]提供更有效的初始呼吸支持[61]。另一项RCT指出C推荐意见21:不建议常规使用胸部物理疗法治疗毛细支气管炎患儿(2B)。推荐意见22:对于有神经肌肉疾病或囊性纤维化等基础疾病、自身难以清除呼吸道分泌物的患儿，建议可试用胸部物理治疗(GPS)。复[63]。2023年更新的Cochrane系统评价提示，被动缓慢呼气技术可能在一定程度上改善毛细支气管炎患儿的疾病严重度(低质量证据),而常规胸部物理治疗(震动和叩击)和用力呼气技术对改善疾病严重度或其他临床结局没有明显影响，且可能导致严重的不良反应(高质量证据)[64]。NICE指南提出，对存在导致气道分泌物清除障碍的基础疾病(如脊髓性肌肉萎缩、严重气管软化)的毛细支气管炎患儿可考虑行胸部物理治疗[6]。考虑到胸部物理治疗对毛细支气管炎临床问题9:是否推荐非药物干预措施(non-pharmaceuticalinterventions,NPI)预防毛细支气管炎患儿交叉感染?推荐意见23:推荐毛细支气管炎患儿及看护人员实施手卫生、住院患儿尽可能开辟相对独立的区域以预防毛细支气管炎患儿医院内交叉感染(1A)。推荐意见24:建议加强环境卫生控制、清洁消毒物体表面、增加通风、保交叉感染(2D)。上存活长达6h,在受污染的皮肤(例如手)上存活可达25或流感样疾病[相对危险度(relativerisk,RR)=0.89叉感染风险[69-71]。等也有助于预防毛细支气管炎患儿交叉感染[72-74]。推荐意见25:推荐对即将进入或在第1个RSV感染季期间出生的新生儿和推荐意见26:推荐6月龄及以上儿童接种流感疫苗预防流感病毒引起的毛流感疫苗(1B)。监督管理局批准供临床有适应证的对象使用[76-77]。一项针对453例年龄<1岁的健康早产儿(29周龄至34周6日龄)的RCT表明，在首次面对RSV流行0.001)RSV相关下呼吸道感染的就诊率和78.4%(95%CI51.9RSV相关下呼吸道感染的住院率[78]。另一项针对1490例年龄<1岁的健康晚期早产儿(≥35周)及足月儿的RCT显示，在首次面对RSV流行季节时，单剂吸道感染发生率，且安全性与安慰剂相似[80]。此外，一项纳入8058例健康早产儿(≥29周)和足月儿的实效性RCT显示，尼塞韦单抗对预防RSV相关下一项针对925例患有先天性心脏病、慢性肺部疾病或早产儿(≤35周)的RCT推荐家庭中有6月龄以下婴儿的家庭成员和看护成员优先考虑接种[83-85]。摄入量的50%~75%,或12h内无尿；(3)呼吸暂停或中心性发绀；(4)精神或意识障碍，如嗜睡、昏睡、惊厥、对外界刺激反应差；(5)持续发热(≥38℃超过3d)或体温下降至正常后又复升高者(1C)。患儿的2倍多(60%比27%,P<0.001);在由非RSV引起的毛细支气管炎患儿中，发热患儿被诊断为肺炎的可能性是不发热患儿的8倍(65后发生反复喘息的危险因素[91]。推荐意见29:推荐临床医生随访重度毛细支气管炎和(或)有过敏史或过功能的受损(1B)。息发作在内的长期管理也十分重要[92]。生反复喘息(0R=6.86,95%CI2.20~21.35)和哮喘(0R=7.21,95%CI3.92~13.2导致反复喘息(OR=4.11,95%CI2.24~7.56)和哮喘(OR=2.9)[93]。此外，多项系统评价提示，生命早期RSV下呼吸道感染还可能与后期肺通气功能受损有关[94-95]。呈现出迅猛进展的态势。母孕期使用的RSV疫苗也已在国外问世，为预防婴儿Rpiratorysyncytialvirusinchildrenyoungerthansystematicanalysis[J].Lancet,2022,399(10340):2047-2064.D[2]FujiogiM,GotoT,YpitalizationsintheUnitedStates:200144(6):e20192614.DOI:10.1542/Uadmissionsandventilationpr21,147(6):e2020039115.DOI:10.1542/peds.2020-039115.seburdenofbronchiolitisinhospitalizedchildreninChina:anatioDOI:10.1007/s12519-023-00688-9.[6]NationalInstituteforHealthandCiolitis-in-children-diagnosis-and-management-pdf-51048523717.esonthemanagementofbronch2023,49(1):19.DOI:10.1186/s13052-022-01392-6.ions/i/item/9789241548960.2023[2024-03-28]./kpyd2018/kpybronchiolitisininfancy[J].WorldJPediatr,2017,13(4):293-299.DOI:10.1007/s12519-017-0031-8.ratorysignsandoximetryoryinfections[J].AmRevalidatedscoreforpredictionofbronchiolitisseverity[J].PediatrPulmonol,2018,53(6):796-801.DOI:10.1002/ppul.24007.litis[J].JInfectDis,2020,nfdis/jiz240.[15]MecklinM,HeikkiläP,Korppiwithbronchiolitis[J].ActaPaediatr,2017,106(12):2004-2010.DOI:dinfant:casereport007,23(12):889-891.DOI:10.1097/pec.0b013e31815c9d95.[17]FantacciC,FerraraP,Fneumomediastinum,andpneumorrachiscomplicatingacuterespiratorysyncytialvirusbronchiolitisinchildre2017,21(15):3465-3468.9(6):498-500.DOI:10.1007/s002469900369.[19]PuchkovGF,Min'kovichBMArkhPatol,1972,34(1):70-73.[21]GomaaMA,Galal0,MahmoudMS.Riskofacuteotitismediainryngol,2012,76(1):49-51.DOI:10.1016/j.ijporl.2011.09.029.[22]AlShibliA[J].PaediatrIntChildHea[23]EisenhutM,ThorburnK,AhmedT.Transaminaseledchildrenwithrespiratorysyncytialvirusbronchiolitis[J].IniveCareMed,2004,30(5):931-934.[24]BordleyWC,ViswanathanM,KingVJ,etal.Diagnosiinbronchiolitis:asystematicreview[J].ArchPediatrAdolescMed,2004,158(2):119-126.DOI:10.1001/archpedi.158.2.119.[25]NazifJM,TaraginBH,AzzaroneG,etal.Clinicalfactoratedwithchestimagingfindingsinhospitalizedinfantswithbolitis[J].ClinPediatr(Phila),2017,56(11):1054-1059.DOI:10.117[26]FriedmanJN,RiederMJ,WaltonJM.Bronchiolitis:recommendationhsofage[J].PaediatrChildHealth,2014,19(9):485-4093/pch/19.9.485.s[J].NAmJMedSci,2011,3(3):152-156.DOI:10.4297/najms.2011.inaryanalysis[J].Pedi097/PEC.0000000000000026.[29]AlejandreC,GuitartC,Bafantswithseverebro842.DOI:10.1007/s00431-020-03790-6.ciationbetweenrespiratoryvirusreal-timePCRcyclethresholdvalu2021,76(Suppl3):iii33-iii49.DOI:10.1093/jac/dkab246.yncytialvirusdiagnostictestdmeta-analysis[J].JInfectDis,2023,228(11):1516-1527.DOI:10.asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMAPediatr,2019,173creview[J].ArchPediatrAdolesc[34]CaiZ,LinY,Liafinfantswithbronchiolitis:ameta-analysisof13studies[J].Medicine(Baltimore),2020,99(4):e18657.DOI:10.1097/MD.0CochraneDatabaseSystRev,2014,2014(6):CD001266.DOI:10.1002/1465ofbronchiolitisinterventionsinis[J].Pediatrics,2021,147(5):e2020040816.DOI:10.15[37]ChandeliaS,KumareatingacutebronchiolitisihraneDatabaseSystRev,2020,12(12):CD012968.CD012965.pub2.einbronchiolitis:arandomizedcontrolledtrial[J].IndianJPediatr,2021,88(11):1080-1085.DOI:10.1007/s12098-021-03695-8.tioninmoderatebronchiolitis[J].PulmPharmac633-637.DOI:10.1016/j.pupt.2011.09.004.[40]刘瀚旻，符州，张晓波，等.儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识[J].中华儿科杂志，2022,60(4):283-290.DOI:10.3760/112acuteviralbronchiolitisininfantsandyoungchildren[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,2013(6):CD004878.DOI:10.1002/14651858.CDO04878.pub4.a分析[J].重庆医学，2021,50(6):1018-1022,1028.DOI:10.3969/j.issn.controlledtrialofdexamethasoneforbronchiolitis[J].N2007,357(4):331-339.DOI:10.1056/NEJMoa071255.[44]GelbartB,McSharryBchildreninintensivecare[J].JPediatr,2022,2410.1016/j.jpeds.2022.01.031.[45]AlansariK,Sabronchiolitis:arandomizedtrial[J].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