复合式冷热消融治疗肺部肿瘤围手术期管理专家共识

【摘要】为提高肺部肿瘤患者进行复合式冷热消融手术的临床治疗与护理质量，性(转移性);按其生物特性可分为良性和恶性。在世界范围内原发性肺癌(primarylungcancer,PLC)居癌症发病率和病死率首位，严重威胁到人类生命安全。具有发病隐匿，早期缺乏特异性症状的特点，超过80%的患者发现时已失去了最佳的手术治疗时机[1-4],并且无法手术切除的多数肺癌患者在传统放的治疗，每年接受消融治疗的肺癌患者数量都在迅速增加[5-8]。但传统冷冻消融针道出血和肿瘤细胞种植转移等风险较高[9]。复合式冷热消深度低温冷冻治疗与快速复温功能(温度控制-196~80℃)于一体的先进微创医程，致使肿瘤病变组织坏死，从而达到良好的治疗效果[10-12]。一、共识制订背景结合我国临床实践和国内同类文献、指南的基础上[13-17],最终制订复合式二、术前管理(一)术前检查(二)专科评估(三)术前准备者术前需8h禁食、4h禁饮；选择局麻的患者术前需2h禁食禁饮；(4)建立静脉通道；(5)进行必要的呼吸训练，如：有效咳嗽、腹式呼吸、呼吸训练器使用等肺康复训练，可耐受患者进行6分钟步行试验。2.预见性改善治疗及护理：(1)加强高血压患者血压监测及糖尿病患者血糖的监测；(2)咳嗽明显者术前1~2h予口服镇咳药物；(3)确认术前一周按医嘱停用抗血小板凝聚药物、活血化瘀药物；根据出血倾向评估按医嘱给予相关药物治疗，改善患者凝血功能。(四)人文关怀建议依据患者自身情况，采用个体化、多模式的方法[19]。例如通过观察法、访谈法和量表法进行认知、情绪、行为和生理反应的评估，让患者充分了解手术操作的流程与意义，消除紧张情绪并提高疾病认知水平，明确自己在诊疗过程中发挥的作用，增强心理安全感，从而取得患者及其家属的理解、配合[20]。三、术中管理(图1)(一)环境和人员准备1.肺癌复合式冷热消融术于CT手术室进行，CT手术室须符合《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013,洁净手术室用房Ⅲ级标准[21-22]。节为21~25℃,湿度30%~60%,并在手术床上备好37℃恒温加热毯[23]。手套、穿无菌手术衣和使用覆盖患者全身的无菌布[22,24]。(三)患者准备0~15min,冷冻结束后进行复温，温度最高可至80℃,持续3~5min左右，一次~3次[10,12],拔针前再次CT扫描确认消融范围已足够覆盖完整病灶区域，护方法：(1)用无菌方纱浸透75%的酒精[25],敷贴在手术部位表面皮肤上，并用75%的酒精持续保持方纱的湿润；(2)用无菌手套装温无菌生理盐水后制接，以利于更好地保护局部皮肤；(3)常规使用加热毯保持体温[13],有条件时可给予加温输液[26]。做好术中心理护理[28-29]。(一)转运及交接气筒)。(二)活动与监测(三)氧气吸入[30](四)饮食管理全麻患者术后6h、局麻患者术后2h可恢复正常饮食[31],可饮用温水，(一)消融后综合征吸收和炎症因子释放所致[9]。保证充足的水分摄入[34];(4)呕吐时头偏向一侧，防止误吸，必要时遵医情绪[35]。(二)气胸最常见的并发症之一，发生率为30%~60%[9],术中和术后均可出现。综(三)出血急救护理专家共识(2019)》[41],视病情紧急和严重程度及时予以多学科的的变化，记录24h出入量。出血量大时注意预防失血性休克的发生[42-43]。(四)胸腔积液措施：(1)少量积液一般无明显症状，多在1个月内自行吸收；(2)对中等量或大量积液(一般大于500ml),护士密切观察患者生命体征变化；(3)低热、呼吸困难等症状时行穿刺抽液治疗[44-45];(6)留置胸管引流者，(五)感染若肺部消融术后5d患者体温仍然>38.5℃,首先要考虑肺部感染的可能6]。常见的易患因素包括：(1)既往存在间质性肺炎或肺纤维化；(2)既往放射治疗史；(3)老年人>70岁；(4)长期慢性阻塞性肺气肿；(5)糖尿病控制欠佳；(6)肿瘤>4cm、单侧肺肿瘤数量>3个；(7)消融后肺不张，如大措施：(1)给予患者雾化吸入、吸氧、排痰；(2)对于雾化吸入者，按中减少雾化相关不良反应的发生；(3)指导患者深呼吸及有效咳嗽；(4)肺脓肿(六)神经损伤经[6],其中臂丛神经损伤和喉返神经损伤较为常见。1.臂丛神经损伤：发生于肺尖部肿瘤消融时，发生率为0.3%~0.5%[9], (七)疼痛措施：(1)疼痛评估：推荐使用数字分级法(numericratingscales, (八)皮肤冻伤免针尖与胸壁间距过近[12]。冻伤按损伤程度可分为4级：I度冻伤(红斑性冻伤)、Ⅱ度冻伤(水疱性冻伤)、Ⅲ度冻伤(焦痂性冻伤)及IV度冻伤(坏疽性冻伤)[53]。冷冻消融术后的皮肤冻伤多为I度和皮肤完整性；(4)红肿明显部位予硫酸镁湿敷，避开水疱及破溃处[54];(5)(九)冷休克措施：(1)保持静脉通道通畅，保障组织灌流；(2)注意保暖，保持室温不低于25℃,术中可使用37℃恒温加热毯；(3)严密监测生命体征，可给予持续性低流量吸氧，注意观察四肢末梢循环[10,12];(4)鼓励患者多饮温热(十)血小板减少致血小板破碎及减少有关[55-56]。不良反应；(7)根据《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》[57]建议，(十一)胸膜瘘(一)活动与休息(二)心理指导树立战胜疾病的信心[58]。(三)饮食指导(四)用药指导(五)延续性管理中国胸心血管外科临床杂志，2023,30(11):1533-1538.DOI:10.7507/1007 [2]LiZ,ZhaoF,WangG,etal.CCT-guidedmicrowaveablationforpatientswithmalignantlungtumors[J].JCancerResTher,2023,19(6)家共识(2024年版)[J].中华内科杂志，2024,63(2):153-169.DOI:10.3760/l12138-20230907-00116.[4]YangQ,LuoLC,LiFM,ablationcomparedwithsurgeryinpatientswithearly-stageprimarynon-small-celllungcancer:AMeta-analysis[J].RespirInvestig,2022,60(3):337-344.DOI:10.1016/j.resinv.2022.01.002.ardiovascSurg,2020,160(5):1350-1357.el1.DOI:10.1016/j.jtcvs.-guidedthermalablationofprimaryandmetastaticlungtumors(2022 edition)[J].JCancerResTher,2022,18(5):1213-1230.DOI:[7]AntonoffMB,SofocleousCT,CallstromMR,etal.Therolgery,stereotacticradiation,andablationfortreatmentofpulmonarymetastases[J].JThoracCardiovascSurg,2022,163(2):495-502.DOI:[8]TettaC,CarpenzanoM,AlgargoushA,etal.Non-surgicalntsforlungmetastasesinpatientswitacticbodyradiationtherapy(SBRT)andradi[J].CurrMedImaging,2021,17(2):261-275.DOI:-710.DOI:10.13929/j.issn.1672-8475.2020.12.001.[14]LiuQ,ZhangC,ChenX,etaonmeetsimmunecheckpointblockade[J].FrontOncol0.DOI:10.3389/fonc.2024.1323070.radvancednon-smallcelllungcancerafterfhemotherapy?Amulticenter,prospective,randomized-controlledofeighty-sevenpatients[J].Cryobiology,2024,115:104864.DOI:10.1016/j.cryobiol.2024.104864.围手术期护理[J].中日友好医院学报，2019,33(5sn.1001-0025.2019.05.026.有效性及安全性[J].中国介入影像与治疗学，2023,20(1):36-39.DOI:10.1[18]XuY,FeiXY,XueYsingmanagementofthetCancerResTher,2022,18(5):1231-1240.DOI:1及前哨症状的调查[J].军事护理，2023,40(9):39-42,72.DOI:10.3969/j.issn.-2661.DOI:10.3760/221370-20210928-00651.[22]中华医学会放射学分会护理工作组.介入手术室医院感染控制和预防临床实践专家共识[J].介入放射学杂志，2022,31(6):531-537.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2022.06.002.温效果的比较[J].中华老年医学杂志，2019,38(1ma.j.issn.0254-9026.2019.11.022.[24]国家卫生健康委办公厅.血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)[J].传染病信息，2021,34(4):289-290,295.DOI:1及寒战的影响[J].护理实践与研究，2016,13(16):84-85.DOI:10.3969/j专家共识(2022版)[J].中国介入影像与治疗学，2022,19(5):257-262.DOI:10.13929/j.issn.1672-8475者焦虑情绪的效果研究[J].手术电子杂志，2023,10(5):62-66.DOI:10.3969/j.术患者疼痛的影响[J].心理月刊，2021,16(20):113-115.DOI:10.19738/ki.psy.2021.20.038.肿瘤操作规范专家共识[J].中国介入影像与治疗学13929/j.issn.1672-8475护理，2020,18(21):2703-2705.DOI:10.12104/j2中日友好医院学报，2022,36(6):375,377.DOI:10.3969/j.issn.1001-002cantibioticprophylaxisdurindtheCanadianAssociationforInterventionalRadiology[J].JVascIntervRadiol,2018,29(11):1483-1501.e2.DOI:10.1016/j.jvir.2018.06.[35]胡晓炜，方海雁，王翔，等.基于CiteSpace对穴位按摩治疗化疗相关性恶心、呕吐的可视化分析[J].中国医药导报，2023,20(25):147-151.DOI:10.20047/j.issn1673-72102023.25.32.ive,noninferiority,randomized,controlledtrial(RCT)[J].ThoracCancer,2021,12(4):475-483.DOI:10.1111/1759-7714.13779.[39]DassaM,IzaaryeneJ,DaidjN,etal.Effictionafterpercutaneouspulmonaryradiofrequencyablation[J].CardiovascInterventRadiol,2021,44(6):90[40]YeX,FanW,WangH,etal.Expertconsensusworkshopreidelinesforthermalablationofprimaryandmetastaticlungtumors华胸心血管外科杂志，2018,34(6):321-330.DOI:10.3760/cma.j.issn.therapyofpulmonarysubsolidnodules(2021Edition)[J].JCancerResTher,2021,17(5):1141-1156.DOI:10.4101,60(12):1088-1105.DOI:10.adiologyQualityImprovementStandardsonPercutan-SmallCellLungCancerandMetastaticDiseasetotheLuascIntervRadiol,2021,32(8):1242.el-1242.e10.DOI:10.