作用于血液系统药物

第二十九章作用于血液及造血器官的药物生理止血系统：血管收缩：血小板激活：凝血因子激活：抗凝系统：抗凝血酶Ⅲ，灭活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、a、Ⅻa纤溶系统：纤溶酶原→纤溶酶纤维蛋白（难溶）→纤维蛋白降解产物（可溶）血液和造血系统的药物凝血过程蛋白质有限水解，“瀑布”样的反应链关键环节：凝血酶(Ⅱ)的形成凝血反应终产物：难溶的纤维蛋白多聚体外源性凝血过程内源性凝血过程Ⅻ─→ⅫaⅪ─→ⅪaⅨ─→ⅨaⅩ─→ⅩaCa2+PLⅧaⅦa←─ⅦⅡ─→Ⅱa(凝血酶)Ca2+PLⅤCa2+PL

Ⅲa纤维蛋白原─→纤维蛋白不可溶Ca2+ⅩⅢa凝血过程:

体液中无活性的凝血因子有序的活化ThrombinProthrombin抗凝血因子的药物：肝素，香豆素类，枸橼酸钠抗血小板药物：阿司匹林纤维蛋白溶解药：尿激酶，链激酶一抗凝血药体内、体外抗凝血药肝素药用肝素由动物小肠粘膜和牛肺提取，带大量负电荷，强酸性肝素肝素------作用特点作用特点11、口服无效。、口服无效，只能静脉给药。22、静脉注射起效快、静脉注射起效快（（1010minmin），），作作用时间短用时间短（（3~43~4hh）。）。33、、体内、体外均有强大抗凝作用。体内、体外均有强大抗凝作用。44、对已经形成的血栓无效。、对已经形成的血栓无效。STEP4STEP3STEP2STEP1肝素＋ATⅢATⅢ凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα抗凝作用激活灭活失活肝素---抗凝机制栓栓塞性疾病如深静脉血栓、肺栓塞等治急性心肌梗塞、脑梗死、心血管手术后血栓形成。漫性血管内凝血（DIC）应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。体外抗凝：心导管、血液透析等抗凝【临床应用】肝素弥漫性血管内凝血(DIC)

高凝期(早)消耗性低凝期（中）继发性纤溶期（晚）凝血、纤溶系统激活，微血栓形成纤溶系统激活凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成血液凝固性升高降低降低

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。肝素肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病及严重高血压孕妇禁用。【禁忌证】自发性出血注射鱼精蛋白（protamine）血小板缺乏早产及胎儿死亡质疏松

过敏【不良反应】体内抗凝血药香豆素类231双香豆素华法林醋硝香豆素(新抗凝)它们的药理作用相同常用药物香豆素类---药理作用抗凝血机制：维生素K竞争性拮抗剂

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

氢醌型维生素K环氧型维生素KNADHγ-羧化香豆素类对已经形成的血栓无效，对已活化的凝血因子无效03作用缓慢，持久02口服抗凝药，体外无效01作用特点防治血栓栓塞性疾病：房颤、心脏瓣膜病所致血栓栓塞。1可作为心肌梗死的辅助用药。2手术后防止静脉血栓发生。3香豆素类---临床应用过量易发生出血，可用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血。其他不良反应有胃肠反应、过敏等。01禁忌症同肝素02香豆素类---不良反应-枸橼酸钠抗凝机制：枸橼酸钠+Ca2+→络合物→血中的Ca2+↓→血凝受阻体外抗凝，用于体外血液的保存不良反应：输入含该药的血液过量或过速时→血中的Ca2+↓→低钙性抽搐静注氯化钙或葡萄糖酸钙解救体外抗凝血药对形成已久（超过6小时）并已机化的血栓难以发挥作用。治疗急性血栓栓塞性疾病。使纤溶酶原转变成纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓，也称溶栓药纤维蛋白溶解药纤溶系统：纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物（难溶）（可溶）ThrombinProthrombin纤溶酶原激活物（—）纤溶酶【药理作用】链激酶尿激酶纤溶酶原纤维蛋白溶解药链激酶(streptokinase，SK)【药理作用】与纤溶酶原结合形成复合物，激活纤溶酶原转变成纤溶酶。【临床应用】急性心肌梗塞深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓须早期用药，血栓形成不超过6小时疗效最佳链激酶(SK)－不良反应过敏反应01出血—必要时用氨甲苯酸等治疗02出血治疗同SK。寒战、发热，但不易引起过敏反应。临床应用：同SK，用于脑栓塞疗效明显。不良反应药理作用：直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原变成纤溶酶，发挥溶栓作用。尿激酶（urokinase，UK）抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸，氨甲环酸促凝血因子生成药：维生素kBA促凝血药维生素K脂溶性的水溶性的VitK1—存在于植物苜蓿中VitK2—存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的细菌可以合成。VitK3VitK4为人工合成维生素K（vitaminK）

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

【药理作用】氢醌型维生素K环氧型维生素K还原型辅酶Ⅰ（NADH）γ-羧化用于维生素K缺乏引起的出血维生素K吸收↓：阻塞性黄疸及胆瘘。维生素K合成↓：早产儿或新生儿出血；长期大量使用广谱抗生素。维生素K拮抗剂过量：香豆素类、水杨酸类临床应用VitK1静注过快：引起胸闷、出汗、颜面潮红、血压下降。大剂量VitK3：对早产儿、新生儿可引起高胆红素血症、核黄疸。先天性红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血性贫血。030102不良反应A抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸、氨甲环酸【药理作用】B纤溶酶原C纤溶酶D纤溶酶原激活物E氨甲苯酸、氨甲环酸F（—）纤维蛋白溶解亢进。如肝、肺、前列腺等外伤或手术出血。尿激酶和链激酶过量引起的出血。【临床应用】过量可引起血栓形成。【不良反应】氨甲环酸、氨甲环酸贫血的定义:第二节抗贫血药循环血液中的红细胞(RBC)数量或血红蛋白(Hb)含量低于正常时引起的症状。指标：男性Hb＜120g／L，RBC＜4.5×1012／L女性Hb＜110g／L，RBC＜4.0×1012／L缺铁性贫血:小细胞低色素性贫血01机体缺铁←铁剂02巨幼红细胞性贫血:大细胞高色素性贫血03叶酸或维生素B12缺乏04再生障碍性贫血:骨髓造血功能不全05贫血的类型抗贫血药小细胞低色素RBC大细胞高色素RBC正常RBC缺铁为什么会引起Hb减少？铁是合成血红蛋白的原料衰老红细胞铁食物来源肉类、肝、蛋黄、豆类、紫菜、香菇及海带Hb+转铁蛋白+原卟啉幼红细胞线粒体血红素珠蛋白+皮肤粘膜苍白异食癖反甲常用铁剂铁剂硫酸亚铁构椽酸铁铵右旋糖苷铁吸收部位及形式：03【体内过程】部位:十二指肠及空肠上段0102形式:Fe2＋铁剂影响铁吸收的因素干扰因素碱性药多钙高磷酸盐食物浓茶（含鞣酸）四环素促进因素胃酸维生素C果糖半胱氨酸缺铁的原因需要量增加而摄入不足：妊娠,儿童生长发育期铁吸收障碍：慢性萎缩性胃炎，胃大部分切除胃空肠吻合术等长期慢性失血：消化道溃疡、肿瘤，月经量过多、痔疮红细胞大量破坏:疟疾、钩虫病缺铁性贫血的防治用法：口服一周,网织红细胞上升,2～4周血红蛋白明显增加,1～3月可达正常,此后减半量继续用药2～3月。【临床应用】硫酸亚铁片:轻、中度缺铁性贫血。过量可致的中毒局部刺激疼痛：肌注右旋糖酐铁针剂:适用重症患者或口服不能耐受或无效者。枸椽酸铁铵糖浆:用于小儿。胃肠道反应：口服多见【不良反应】【制剂类型及选用】叶酸→→→四氢叶酸（一碳单位传递体）→参与嘧啶、嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸互变。ACB叶酸在体内转变成5—甲基四氢叶酸，作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为四氢叶酸叶酸缺乏：红细胞发育成熟受阻→巨幼红细胞性贫血【药理作用】叶酸(folicacid)【临床应用】巨幼红细胞性贫血对B12缺乏所致“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。叶酸拮抗药（甲氨蝶呤、乙胺嘧啶）所致的巨幼贫:甲酰四氢叶酸钙。由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效。预防神经管的畸形维生素B12为一组含钴的B族维生素，其吸收需与胃壁细胞分泌的一种“内因子”糖蛋白结合才能在回肠吸收。【作用】：促进叶酸循环利用：缺乏→巨幼红细胞性贫血参与神经髓鞘合成：缺乏→神经症状维生素B12缺乏→恶性贫血维生素B12恶性贫血（单用叶酸只能纠正血象，不能改善神经损害）神经炎、神经疾病的辅助治疗【临床用途】本章学习要点治疗各型贫血药物的选择影响铁吸收的因素有哪些？3.维生素K的作用机理(影响哪几个凝血因子？)及应用4.肝素和香豆素类作用特点、机制。三方面比较记忆：①抗凝特点；②抑制哪些凝血因子；

③特异性不良反应及其对抗剂。5.肝