胸腔镜在胸外科的应用

胸腔镜在胸外科的应用1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核。1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查。进入九十年代以来，随着科学技术的发展，产生了全新的影像监视胸腔镜外科手术(VATS)胸腔镜的历史全身麻醉（双腔气管插管）1准备好常规开胸器械2胸腔镜3高分辨率电视监视器4胸壁辅助小切口5胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹，放夹器6特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定器等7吸引器系统8基本手术程序及器械 麻醉PART1麻醉是手术成功的保证双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证01侧卧,消毒铺巾按开胸手术准备,以便必要时该为开胸手术02有时需要麻醉师不要坐在病人头侧体位手术过程中安排好医生,内腔镜器械,摄像机镜头,肺部病灶以及电视屏幕医生,镜头以及手术器械都应对准病灶医生,镜头,病变与屏幕互成一条直线030102组织安排适应征PART22局限性/良性胸膜间皮瘤3胸膜粘连形成术或固定术1气胸(血气胸)自发性或继发性6肺癌5周围型肺良性肿瘤切除术4肺大疱型疾病肺及胸膜食管食管肌层切开术(Heller术)食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除抗返流手术食管切除术12胸腺瘤切除01伴有重症肌无力的胸腺切除术02良性畸胎瘤切除术03支气管囊肿/肠源性囊肿切除04后纵隔神经源性肿瘤切除05心包开窗术06纵隔04冠状动脉搭桥术01PDA钳闭术02二尖瓣交界分离术03二尖瓣置换术心脏

其它胸交感神经节切断术椎旁脓肿引流术膈神经游离术胸椎融合术肺功能要求比剖胸手术低01更强调术前定位诊断的必要性02气管内双腔插管03穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布04胸腔镜手术基本共同点胸膜弥漫性病变01胸膜渗出性病变纤维支气管镜检查02胸膜疾病持续肺漏气7天缩短为2～3天01自发性血胸或外伤性血胸02同期双侧自发性气胸，可行同期手术治疗03复发性气胸04大疱性肺气肿05自发性气胸和肺大疱急性或慢性弥漫性肺间质或浸润性疾病01未定性的单个肺结节02直径小于3cm的无钙化结节03常规检查无法定性的单个肺结节04病灶位于肺外围1/305没有支气管内播散06I期T1N0M0外周型非小细胞癌07肺局部楔型切除对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查1>1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位<1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位2一般采用切割吻合器楔形切除结节对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除3VATS在肺结节诊断中的作用010203激光环切结节周围肺组织单根血管、细支气管用钛夹夹闭用切割缝合器处理基底部激光切除术胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断纵隔淋巴结转移的判断作为进步纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期取代chamberlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结VATS在肺癌分期中的作用肺癌部分切除术后局部复发率高影响患者的长期生存肺癌的部分切除认为不是根治性手术VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者VATS下的肺癌部分切除术2对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术1位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除VATS下的肺癌部分切除术VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论01手术的彻底性能否做到纵隔淋巴结的系统清扫02手术的安全性03VATS下的肺叶切除术VATS下的肺叶切除术McKenna对298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的4年生存率为70%研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术STEP1STEP2STEP3VATS下的肺叶切除术的手术方式目前尚无标准的模式普遍加用辅助小切口在实际操作中有撑开小切口和不撑开小切口两种做法，撑开小切口可行部分直视下操作比较安全，不撑开小切口减少术后的疼痛，但安全性较差目前国内大多采用撑开小切口的手术方法VATS下的肺叶切除术国内通常经小切口分支结扎肺动静脉，国外也有用内镜切割吻合器处理血管，支气管常用残端关闭器处理国外也有用组织缝合器（TL60）一并处理肺门血管和支气管的报道，其安全性有待进一步研究VATS下的肺叶切除术日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结VATS可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚该研究的结论认为VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫VATS下的肺叶切除术纵隔淋巴结检查和肺癌的分期01纵隔肿瘤02后纵隔神经源性肿瘤03先天性支气管/食管、心包囊肿和良性畸胎瘤04胸腺瘤05纵隔疾病01良性心包积液02恶性肿瘤所致的心包积液心包疾病食管疾病贲门失弛症食管平滑肌瘤摘除术食管癌的治疗010203040506070809雷诺氏综合症手汗症椎旁脓肿引流胸椎融合术迷走神经切断二尖瓣交界分离术肺减容术动脉导管钳闭术冠状动脉旁路搭桥二尖瓣置换术其它中央型肺癌严重肺气肿无顺应性肺深部的肺间质肿块严重的胸膜粘连、胸腔闭锁恶性纵隔肿瘤有外侵的食管肿瘤等禁忌症问题虽小切口，手术方式仍较复杂，