主动脉夹层动脉瘤(李小贤)

主动脉夹层动脉瘤心外科.主动脉夹层的概念主动脉夹层是指主动脉腔内的血液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。一、病因

高血压和主动脉中层疾病是

发生主动脉夹层瘤的最主要因素。01高血压和动脉粥样硬化：高血压→动脉壁长期处于应急状态，→弹力纤维发生囊性变性或坏死→夹层形成。添加标题02结缔组织病：马凡综合征患者，因结缔组织病变，主动脉壁变薄易于受损，可较早促使升主动脉夹层发生。添加标题03妊娠：常在妊娠7—9个月发病，可能与妊娠高血压综合征主动脉中层坏死有关。添加标题一、病因（续）先天性心脏病：损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕裂，14%的患者发病与重体力运动有关。左心导管检查或体外循环插管技术，及主动脉阻断等医源性损伤，也可引起改病。罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。另有些药物和食物对结缔组织具有毒性作用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等，可使主动脉中层囊性变性。二、病理生理改变主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤；无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。病理生理改变（续）急性病变的特征：主动脉中膜因血流冲击引起进行性分离。真腔（主动脉真正的内腔）→瓣片（内膜撕裂口）→假腔(中膜内形成的壁间腔隙)。慢性期特征：主动脉壁的扩张、动脉瘤的形成，组织学可见主动脉中膜呈退行性改变，弹力纤维减少、撕裂和平滑肌细胞减少等保护。可见纤维性改变。二、病理生理改变（续）撕裂口多发生于主动脉压力最强的部位，即升主动脉近心端和降主动脉起始端，在左锁骨下动脉开口下方2-5cm处。主动脉夹层动脉瘤时，血液（高压）→撕裂口→中层（中层滋养动脉破裂→血肿→压力增大）→内膜撕裂→撕裂口增大。三、分型（一）DeBakey分型：1955年DeBakey将其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb.三、分型（续）Miller等根据手术需要将夹层动脉瘤分为StanfordA、B两型A型包括DeBekayI、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。四、临床表现（一）疼痛：突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克样的表现。四、临床表现（续）心脏表现：当DeBekayI、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。高血压：四、临床表现（续）脏器和肢体缺血的表现：当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。四、临床表现（续）降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。四、临床表现（续）破裂症状：瘤体破裂→心包→心包填塞：（心音遥远、双侧颈静脉怒张、CVP升高、奇脉、脉压差缩小等）。瘤体破裂→胸膜腔→胸腔积液：（患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，胸腔穿刺抽出血液等）。五、实验室检查大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。六、辅助检查超声心动图：该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，TEE的敏感性可以高达78.3%～98%，特异性为63%~96%.但对远端降主动脉瘤的敏感性则大为降低，仅为40%左右。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。六、辅助检查（续）X线:胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。CT:CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。核磁共振：该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。六、辅助检查（续）血管造影：通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠脉造影。七、治疗（一）非手术治疗：镇痛：哌替啶或吗啡控制血压：应用硝酸甘油或硝普钠等药物是收缩压将至100-130mmHg,平均动脉压为(60-70mmHg，维持心、脑、肾正常器官所允许的最低水平。降低左心室收缩力与收缩率：应用ß-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安），美托洛尔等。七、治疗（二）手术治疗单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。（三）介入治疗包括：介入开窗和内支架植入。带膜内支架隔绝。八、护理术前护理对主动脉劈裂危险性很大或已发生劈裂的患者，需要进行急诊手术。在严密监护和药物治疗下，行必要的术前检查后，迅速将病人送至手术室急诊手术。对择期手术的主动脉夹层病人，可在降压治疗的同时，按血管外科常规术前准备。心理指导：使病人减轻焦虑、恐惧情绪，使之有安全感，积极配合手术。八、护理（续）用药：遵医嘱服用降压药，有利于血压稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。饮食护理：多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量多的食物，保持大便通畅。行为指导：绝对卧床休息，避免情绪激动，防止夹层破裂。保证充足睡眠，控制血压。术前戒烟两周以上，戒酒，以减少呼吸道分泌物。八、护理（续）（二）术后护理执行全麻术后护理常规。体位与活动：取平卧位，麻醉清醒后取半卧位。术后卧床一周，以防止吻合口破裂出血，一周后鼓励病人早期下床活动。尽量避免左侧卧位，以压迫人工血管。八、护理（续）3、病情观察患肢血运：观察患侧肢端皮肤的颜色、温度及动脉搏动情况判断有无血栓形成。伤口情况：观察伤口有无渗血情况。尿量：尿量在30ml/h以上时，证明病人循环状况、肾灌注和肾功能良好。八、护理（续）引流管护理：观察胸腔引流管的颜色、量、性质及引流通畅情况，如术后2—3天，引流量<50m,且引流物颜色变浅即可拔管。八、护理（续）药物护理抗凝治疗：一般使用肝素或低分子肝素5-7天，之后服用阿司匹林或华法林1年，防止血栓形成。控制血压：.术后控制高血压，减少渗血和假性动脉瘤的发生。对于低温引起的高血压，可通过复温减低外周血管阻力予以解决。适当应用镇痛剂防治因紧张疼痛引起的高血压。术后顽固性高血压者，需要利用利尿药或血管扩张药物控制血压。八、护理（续）6、并发症的观察及护理出血：及时观察并记录引流量，术后一小时>10ml/kg、任何一小时>500ml、两小时内达400ml，都提示有出血的指征。控制血压在90—120mmHg/50—80mmHg，以保证组织灌注，皮肤温度正常，以尿量为准，维持在30ml/h，避免血压过低造成灌注不足。八、护理（续）神经系统症状：临床表现为苏醒迟缓、记忆力减退、抽搐、偏瘫、昏迷等。仔细观察瞳孔是否等大、等圆，对光反射如何等，清醒后要记录清醒时间和程度，注意有无脑缺氧症状、认知能力和精神状态。八、护理（续）感染：术后抗生素应用的原则是广谱、联合、大剂量、短疗程。对有发热的病人做血细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。血栓和栓塞：遵医嘱术后给予抗凝治疗，并注意观察病人是否出现皮下出血等不良反应。八、护理（续）添加标题焦虑、恐惧：与担心疾病及手术预后有关；添加标题有体液不足的危险：与夹层破裂引起大出血致血容量降低有关；添加标题疼痛：与主动脉壁中层撕裂有关；添加标题潜在并发症：出血、神经系统疾患、感染、血栓和栓塞。主要护理问题九、出院指导出院指导单击此处添加正文。饮食指导单击此处添加正文。复查指导用药指导