糖尿病骨干演讲

临床病例汇报糖尿病肾病的诊治浦口区汤泉街道社区卫生服务中心王平患者蒯某，男性，68岁，浦口区汤泉人，农民，于2017年09月02日入院1主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年2病历摘要病历摘要2024/11/14现病史：患者2012年时无明显诱因下出现口干、多饮，有消瘦，一月体重下降10kg，查随机血糖13.9mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予患者“拜糖平50mgtid”口服，期间患者未系统检测血糖水平。2015年，患者因右侧肢体乏力不适，至江苏省中医院就诊，查头颅CT提示“脑梗塞”。一年前，患者在江苏省第二中医院就诊，调整降糖药物为“二甲双胍0.5gtid、伏格列波糖胶囊0.2mgtid”等，仍未监测血糖水平。一周前，患者来我院测随机血糖8.69mmol/L两年前，患者无明显诱因下出现小便泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无肢体水肿，在外院就诊，查尿常规提示：蛋白3+，未行特殊诊疗。一周前当地尿常规提示：蛋白3+病历摘要2024/11/14既往史：有“高血压病”5年，血压水平最高170/90mmHg，目前自服“硝苯地平控释片及氯沙坦钾片每天各一片”降压治疗，平素血压控制在150/90mmHg。无吸烟史、饮酒史。家族史：父亲、母亲均有“高血压、糖尿病”病史体格检查2024/11/14T：36.5℃P：74次/分R：18次/分Bp：160/90mmHg，体重72.5kg，身高170cm，BMI25.08kg/m2神志清晰，精神可，颜面部及两眼睑无水肿，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍向左下扩大，心律齐，心率74次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉返流征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性双下肢无水肿双侧足背动脉搏动存在，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性初步诊断2024/11/14脑梗塞蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年高血压病II级辅助检查2024/11/14血常规：红细胞3.51*10^12/L，血红蛋白100g/L，红细胞压积

0.312尿常规：尿蛋白++，尿隐血+，红细胞11.2/μL，尿比重

1.006 血糖：空腹血糖7.86mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，胰岛素抗体阴性，OGTT实验结果如图：0分钟30分钟60分钟120分钟180分钟血糖mmol/L6.1713.1717.1810.877.51胰岛素pmol/L41.3764851.627672.2C肽pmol/L823.13986511552533942辅助检查2024/11/14电解质：钾4.5mmol/L，钙2.01mmol/L，磷1.6mmol/L，25羟维生素D36.7nmol/L01肾功能：肌酐221.6umol/L，尿素16.84mmol/L，尿酸575.4umol/L02肝功能及血脂：白蛋白38.2g/L，总胆固醇4.51mmol/L，TG1.04mmol/L，HDL1.21mmol/L，LDL2.93mmol/L03铁代谢指标：血清铁5.5umol/L，转铁蛋白1.78g/L，铁蛋白20.1ng/mL，叶酸>55.05nmol/L，维生素B12406pmol/L04辅助检查2024/11/14风湿免疫指标：风湿三项、抗ENA抗体组套正常，免疫球蛋白五项示：免疫球蛋白G17.7g/L，补体C30.839g/L尿液检查：24小时尿量1000ml，尿微量白蛋白>300mg/l，尿微量白蛋白/尿肌酐391.6mg/g，24小时尿蛋白定量2.24g，尿酸化：铵根离子14mmol/L内分泌激素：甲状腺功能三项、促肾上腺皮质激素、血清皮质醇，甲状旁腺激素171.10pg/mlCcr9.96ml/min（尿肌酐*尿量/血肌酐*1440）辅助检查2024/11/14眼底镜检查示：糖尿病视网膜病变Ⅱ期头颅CT：左侧枕叶软化灶。左侧基底节区、丘脑、两侧脑室旁多发腔梗心脏二维超声心动图：EF:66.4%，提示高血压心脏改变，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全腹部彩超：胆囊：大小65*26mm，内充满强回声，后伴声影，胆总管内径7mm，胆囊充满型结石。肝胰脾未见明显异常辅助检查2024/11/14动脉血管彩超：头臂干分叉处后壁斑块形成。左侧颈动脉分叉处侧后壁斑块形成。右侧颈动脉未见明显斑块。双侧椎动脉流速在正常范围内，RI正常。双侧下肢动脉血流未见明显异常泌尿系及肾血管彩超：右肾长92mm，左肾长97mm，双肾形态正常，肾实质回声增强，右肾见数个无回声，较大约17*18mm，左肾下极见大小24*19mm无回声。双肾慢性肾功能不全改变。双肾囊肿。双侧肾动脉主干及肾内动脉血流未见明显狭窄征象，肾内动脉血管树显示稀疏，RI值增高，符合慢性肾功能不全改变。双侧输尿管不扩张。膀胱未见明显异常诊断线索2024/11/141糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？2主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年3蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？4高血压病Ⅲ级极高危5脑梗塞6初步诊断诊断线索2024/11/14主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年高血压病Ⅱ级脑梗塞糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？糖尿病视网膜病变Ⅱ期蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？糖尿病肾病？12345糖尿病肾病的诊断JASN。2010．21：556-563糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理是诊断的金标准。糖尿病主要引起肾小球病变肾小球系膜增生基底膜增厚K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节存在大量蛋白尿或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程超过10年以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：糖尿病肾病的诊断01无糖尿病视网膜病变；02GFR较低或迅速下降；03蛋白尿急剧增多或肾病综合征；04顽固性高血压；05尿沉渣活动表现；06其它系统性疾病的症状或体征；07ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致:糖尿病肾病的诊断诊断线索2024/11/14主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年高血压病Ⅱ级脑梗塞蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎？糖尿病肾病2型糖尿病糖尿病视网膜病变Ⅱ期12345糖尿病肾病Mogensen分期分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR<15ml/分高血压(90%)诊断线索2024/11/14主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年高血压病Ⅱ级脑梗塞（Ⅴ期）肾功能衰竭：（1）急性肾衰竭？（2）慢性肾衰竭？糖尿病肾病2型糖尿病糖尿病视网膜病变Ⅱ期慢性肾脏病的分期2024/11/14120/01902303154Ccr9.96ml/min5期6期7期8期9期10诊断线索主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年3.高血压病

Ⅱ级

4.脑梗塞1.

2型糖尿病糖尿病视网膜病变

Ⅱ期糖尿病肾病（Ⅴ期）2.慢性肾脏病5期肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进高血压心脏病5.动脉斑块形成6.胆囊结石7.肾囊肿修正诊断2024/11/142型糖尿病糖尿病视网膜病变Ⅱ期糖尿病肾病（Ⅴ期）慢性肾脏病5期肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进高血压病Ⅲ级极高危高血压心脏病脑梗塞动脉斑块形成胆囊结石肾囊肿注意休息，改变工作方式低盐低脂糖尿病饮食，优质低蛋白饮食+α酮酸，0.6克/（公斤体重·天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质，摄入足量热卡一般治疗治疗药物治疗1注射胰岛