头痛的分类与诊治

头痛的分类与诊治南方医科大学南方医院南方医科大学中西医结合医院谢炜何某，男性，26岁，发作性眼花、肢麻、头痛6年1患者6年前无明显诱因出现眼花10至20分钟，表现为多条亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，时间持续约20分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每次发作时间持续4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，服“感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均发作3~4次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无特殊。22010-8-16日南方医院MRI检查（MR066580）示：颅内未见明显异常3病例介绍1例有长期经期偏头痛史的36岁女性患者，在过去1年中几乎每日都有1次头痛，通常较轻，但每周至少有2次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。原发性头痛继发性头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛分为三大类一、头痛疾患的分类01偏头痛02紧张型头痛03丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛04其他原发性头痛原发性头痛一、头痛疾患的分类缘于头颈部外伤的头痛1缘于头颈部血管病变的头痛2缘于非血管性颅内疾病的头痛3缘于某一物质或某一物质戒断的头痛4缘于感染的头痛5缘于内环境紊乱的头痛6缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛7缘于精神疾病的头痛8继发性头痛一、头痛疾患的分类脑神经痛和中枢性颜面痛01其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛02脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛一、头痛疾患的分类酒精引起的迟发性头痛酒精引起的头痛急性物质应用或接触引起的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛头痛诊断时可逐级细分，如醉酒后第2天的头痛DCBAE一、头痛疾患的分类发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、伴随症状1时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解因素2头痛对日常生活的影响3生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史4头痛日记5病史采集二、头痛疾患的诊断思路生命体征、心肺检查01血管杂音03神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等05脑膜刺激征02头面部触诊04体格检查二、头痛疾患的诊断思路病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查01警惕继发性头痛的可能02预警信号和辅助检查二、头痛疾患的诊断思路考虑继发性头痛时，应进一步检查二、头痛疾患的诊断思路考虑继发性头痛时，应进一步检查突然发生的头痛逐渐加重的头痛伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛50岁以后的新发头痛妊娠期或产后头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛原发性头痛与继发性头痛的鉴别原发性头痛病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系二、头痛疾患的诊断思路原发性头痛与继发性头痛的鉴别继发性头痛头痛与疾病之间的因果关系新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系原发性头痛+新的继发性头痛12二、头痛疾患的诊断思路详细询问病史和体检有无值得警惕的发现分析头痛的临床特征明确原发性头痛类型结合辅助检判断有无引起头痛的疾病是否为该头痛的病因明确继发性头痛类型有不典型之处有有是否无无头痛疾患的诊断流程二、头痛疾患的诊断思路01时间特点02头痛特征03伴随症状判断头痛发作类型三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断

特征偏头痛头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间头痛持续4-72小时30分钟至7天15-180分钟，发作频率隔天1次到8次/d头痛性质单侧性搏动性中或重度疼痛体力活动加重头痛双侧性压迫感、紧缩性轻度或中度不因活动而加重单侧眶部、眶上和（颞部）重度或极重度疼痛伴随症状恶心和（或）呕吐畏光和畏声无恶心或呕吐无畏光或畏声（或仅有其中一项）同侧结膜充血和流泪；鼻塞流涕；眼睑水肿；额部出汗；瞳孔缩小、眼睑下垂；躁动或不安常见头痛发作类型的特点有先兆偏头痛无先兆偏头痛偏头痛010203明确诊断三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断无先兆偏头痛A.至少有5次能符合基准B-D的发作B.头痛发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）C.头痛至少具下列二项特征：

1.单侧2.搏动性3.疼痛程度中或重度

4.日常活动会使头痛加剧或避免此类活动（如走路或爬楼梯）D.头痛发作时至少有下列一项：

1.恶心及/或呕吐2.畏光及怕吵E.非归因于其他疾患头痛发作时至少有下列一项：

1.病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；

2.病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除。

3.有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系。有先兆偏头痛01有典型先兆包括视觉及/或感觉及/或语言症状。先兆为逐渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征及完全可逆性，并且伴随符合无先兆偏头痛基准的头痛。02三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断有先兆偏头痛诊断标准A至少有两次符合基准B-D的发作B预兆至少包括下列一项，但无肢体无力：

1、完全可逆视觉症状，包括正向特征（如：闪烁的光、点或线）及/或负向特征（即视力丧失）

2、完全可逆感觉症状，包括正向特征（即针刺感）及/或负向特征（即麻木感）

3、完全可逆失语性语言障碍C至少具下列两项

1、同侧的视觉症状及/或单侧感觉症状

2、至少一种先兆症状在≥5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在≥5分钟相继发生

3、每一种症状持续≥5分钟及≤60分钟D符合无先兆偏头痛基准B-D的头痛，在先兆同时或先兆之后的60分钟内发生E非归因于其他疾患三、常见原发性头痛的诊断

项目伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛先兆次数至少有2次发作运动无力无运动无力症状完全可逆的运动无力症状无运动无力症状先兆表现至少有1种表现1、完全可逆视觉症状，包括正向特征（如：闪烁的光、点或线）及/或负向特征（即视力丧失）2、完全可逆感觉症状，包括正向特征（即针刺感）及/或负向特征（即麻木感）3、完全可逆失语性语言障碍至少具2项可逆症状（1）构音障碍（2）眩晕（3）耳鸣（4）听力下降（5）复视（6）视觉症状（7）共济失调（8）意识障碍（9）双侧感觉障碍先兆持续时间至少具2项：（1）同侧的视觉症状及/或单侧感觉症状（2）至少一种先兆症状在≥5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在≥5分钟相继发生（3）每一种症状持续≥5分钟及≤60分钟至少具下列2项（1）至少一种先兆症状在≥5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在≥5分钟相继发生（2）每一种症状持续≥5分钟及﹤24小时（3）在先兆同时或发生后60分钟内出现头痛发作至少具1项：（1）至少一种先兆症状在≥5分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在≥5分钟相继发生（2）每一种症状持续5至60分钟先兆与头痛的关系在先兆同时或发生后60内分钟内出现头痛发作在先兆同时或发生后60分钟内没有出现头痛发作在先兆同时或发生后60内分钟内出现头痛发作其他要求无一、二级亲属中有类似发作无鉴别诊断不能归因于其分疾病偶发性紧张型头痛1频发性紧张型头痛2慢性紧张型头痛3紧张型头痛三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断项目偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛发作次数至少10次-发作频率平均每月头痛发作不到1天（每年少于12天）至少3个月每月头痛发作1-14天（每年头痛≥12天，但少于180天）至少3个月每月头痛超过15天（每年头痛≥180天）持续时间30分钟至7天持续数小时或持续不断头痛特点紧张型头痛发作鉴别诊断不能归因于其他疾病紧张型头痛各亚型的诊断标准注：最多只有畏光、怕吵或轻度恶心其中一项症状，无中或重度恶心也无呕吐阵发性丛集性头痛01慢性丛集性头痛02丛集性头痛三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断项目阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛发作次数至少5次丛集性至少两个丛集期，每次持续7-365天，其间的无痛缓解期≥1个月反复头痛发作超过1年，其间没有缓解期或缓解期＜1个月头痛特点丛集性头痛发作鉴别诊断不能归因于其他疾病丛集性头痛的诊断标准三、常见原发性头痛的诊断可能的头痛诊断诊断很可能的某类头痛偏头痛发作期治疗止吐药如胃复安、吗丁林等镇痛药如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。麦角胺和双氢麦角胺5-HT1B/D受体激动剂----即曲坦类药物0304050102偏头痛的治疗四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗舒马曲坦

6mg皮下注射，1小时后的有效率（头痛改善或治愈）60%-80%；50mg口服，有效率低10%-20%；约1/5病人需用100mg20mg鼻腔吸入，起效比口服快。约有40%病人在24-48小时后症状复发。佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。β-受体阻滞剂心得安1钙拮抗剂氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平无效2甲基麦角酰胺3赛庚啶4阿斯匹林5阿米替林6丙戊酸钠7偏头痛预防治疗四、原发性头痛的治疗紧张型头痛非药物治疗松弛治疗物理治疗生物反馈治疗针灸治疗四、原发性头痛的治疗预防治疗：抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、A型肉毒素注射治疗02对症治疗：非甾体类、对乙酰氨基酚01药物治疗四、原发性头痛的治疗1头痛的病因病机与辨证论治2认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采用活血疏风与辨证分型相结合中医药治疗四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗辨证论治桃红四物汤加疏风药为基本方。风寒头痛—--基本方加麻黄附子细辛汤风热头痛----基本方加黄芩、柴胡、生石膏瘀血头痛----基本方加大活血药用量痰湿头痛----基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤肝肾阴虚头痛----基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎头痛病因病机的新概念头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360例患者，风证占72.8％，瘀血证占82.2％，痰湿证占63.3％，虚证占65.5％。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢性头痛病因病机的新概念0102四、原发性头痛的治疗运用新概念组方----新正天丸组成川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎

四、原发性头痛的治疗四、原发