麻醉记录单填写标准课件

麻醉记录单填写标准

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。总的要求：完整致正副页记录必须一致。字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。清晰按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。准确麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。及时病历书写基本规范要求：麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉前访视1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。

3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。麻醉前访视全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。麻醉前访视术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。麻醉前访视麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。麻醉中管理一般项目麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。全身情况：根据ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”T、Bp、P、R：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压kPa（或mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。麻醉中管理12345麻醉中管理6789麻醉后访视术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详细记录于术后访视单中。麻醉总结一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。

找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。对于硬脊膜穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。

通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。05出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。0603对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。040102麻醉总结四川省住院病历评分标准12345671分/项2分/项2分/项5分/项5分/项1分2分四川省住院病历评分标准891分/项单项否决乙级2分单项否决丙级2分/项2分/项四川省住院病历评分标准分单项否决乙级单项否决丙级单项否决丙级分分/次四川省住院病历评分标准2021222分/项2分/项5分单项否决丙级四川省住院病历评分标准01分/项02分03分/项04分/项05单项否决乙级06单项否