糖尿病肾病防治进展与营养治疗

糖尿病肾病防治进展与营养治疗广东省人民医院肾内科李如恒概述I型DM肾损害每5年进展一期，而II型DM进展比I型快。糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要并发症之一，据报道I型和2型DM病人中，DN发生率高达25%~30%（美国报道I型占30%，II型占25%）。一、糖尿病肾病诊断Mogensen将II型DM肾损害分为5期分期肾损害 CFR（ml/min）血压 UAE（mg/min） 临床与病理联系I期 肾小球高滤过 ↑ 正常 正常 肾小球肥大II期 间断蛋白尿 ↑或正常 多正常 休息时正常运动后↑ 肾小球系膜基质增宽GBM增宽III期早期DN 大致正常 正常或高持续UAE↑上述加重 Pro（—）Ⅳ期DN临床期 渐↓ ↑↑ 尿Pro（+）→大量 上述症状更重，部分肾小球硬化Ⅴ期尿毒尿期 ↓↓↓↑↑大量蛋白尿→↓肾小球硬化、荒废

注：肾小球滤过率CFR，微量蛋白尿UAEI、

II期糖尿病肾损害，在III期才能诊断DN二、制高血糖靶目标值空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl)

糖化血红蛋白<6.2%血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA）DM病人从出现微量蛋白尿，无论有无高血无均应服用ACEI降低系统高血压而间接降低球“三高”

扩张出球小A强于扩张入球小A，而直接降低球内“三高”（三高：高压、高灌注及高滤过）四、控制高血压DM无肾损害，血压控制130/80（85）mmug0102DM尿蛋白<1g/d，血压控制130/80mmug03DM尿蛋白>1g/d，血压控制125/75mmug具体降压方法或ATIRA，配合小剂量利尿剂（Scr<1.8mg/dl,可用塞嗪类利药;>1.8mg/dl时选用襻利尿剂），轻度排钠利尿可提高ACEI及ATIRA的降压作用，但勿导致脱水。钙通道阻滞剂(CCB)，心律慢用双氢吡啶类的CCB，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂。五、控制高血脂高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低密度脂蛋白—胆固醇。

目标值：总胆固醇<4.5mmol/L低密度脂蛋白—胆固醇<2.5mmol/L高密度脂蛋白—胆固醇<1.1mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L六、限制蛋白质入量单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。肾功能正常0.8~1.0g/kgd

肾功能不全Ccr55~25ml/min0.6g/kg..d

Ccr<25ml/min0.4g/kg..d

低蛋白饮食时应同时加用ɑ酮酸氨基酸制剂:开同0.1g/kg.d

热量30~35Kcal/kg。监测病人营养指标,避免出现营养不良。参考方案：七、DN所致肾病综合征(NS)疗

利尿消肿，常需静滴胶体液（尿量<400ml/d忌用，以免发生渗透性肾病），再静注利尿剂。

水肿极重，上述治疗无效，可血透超滤脱水消肿，腹水严重者可行腹水回输，超滤需注意避免低血压，超滤前适当补充胶体。八、DN致终末期肾衰（ESRD）析要比肾脏病人早（因DM易并发心脑血管及神经病变）。N开始透析指征：Scr>530mnol/L（6mg/dl），Ccr>15~20ml/min。九、肾衰对糖尿病治疗DN-ESRD时需调整胰岛用量，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化具体摸索。口服降糖药在体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。肾衰对糖尿病治疗胍类（格华止、美迪康、迪化糖锭）经肾排泄，肾功能不全禁用。单击此处添加标题脲类（例如美吡达、达美康、优降糖）经肾排泄，肾衰时易体内蓄积，诱发低血糖，应禁用。单击此处添加标题时血糖调节剂：非磺脲类（瑞格列奈、纳格列奈）在轻、中度肾功不全可用。单击此处添加标题肾衰对糖尿病治疗-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。唑烷的酮类（罗格列酮、吡格列酮）、轻中度肾损害可用。DN的早中期防治

级预防（早期预防）----出现临床DN的预防措施。

级预防----临床DN阶段所采用的延缓病程进展的措施。治目标

滤过、防止肾小球硬化

量或临床蛋白尿

防止或延缓轻度肾功能不全进一步恶化DN营养治疗

DN营养治疗治对策01糖02（BMI）030405尿06摄入量07二、营养治疗具体措施蛋白摄入量动物蛋白2/3，植物蛋白1/3

动物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人体8种必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪15-20%含三种人体必需脂肪。

注：高尿酸血症不宜吃大多豆类（含嘌呤高）DMg/kg.dDN蛋白摄入量0.8g/kg.dDN-CRF蛋白摄入量0.6-0.8g/kg.d，或低蛋白饮食（LPD）0.4-0.6g/kg.d+aKA/EAA0.1-.02g/kg的必需氨基酸。三、植物蛋白植物蛋白与植物雌激素（大豆中的异黄酮和亚麻子中的木酚素），其内生雌激素能与其受体结合、发挥雌激素效应，目前正广泛用于植物雌激素与慢性肾病的膳食干预研究。在慢性肾病摄入大豆膳食的临床研究约有10年历史。显示：大豆膳食明显降低尿蛋白和血清脂质浓度。1四、营养治疗作用解症状、改善营养状况

缓病情发展、改善病人预后‘小结STEP4STEP3STEP2STEP1DN伴或不