心脏骤停救治中的精要与共识

心脏骤停救治中的精要与共识

—2010国际心肺复苏指南解读

中山大学附属第一医院急诊科李欣副教授

关于心肺复苏指南2010年10月颁布的《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》基于大量循证医学证据，由数百位国际复苏科学家和临床专家对数千份已经过同行审核的发表论文进行评估、讨论和辩论后制定已经成为全球临床医师抢救心脏骤停患者的指导性文献关于心肺复苏指南指南精要CPCR的概念心脏骤停：指心脏射血功能的突然终止室性快速心律失常（室颤、室速）呈节律极缓慢或不规则的曲线缓慢性心律失常或心室停顿呈一较平滑的直线无脉搏性电活动呈规则或不规则、极缓慢和宽大畸形的QRS波群，但听诊无心音心肺脑复苏（CPCR）：采用物理或化学的方法恢复濒死病人的心跳、呼吸和大脑功能，进而挽救生命的治疗方法和技术体外电除颤1956，Zoll首次成功应用口对口人工呼吸1958，PeterSafar首次描述胸外心脏按压1960年，Kowenhoven明确提出CPCR的核心技术CPCR的三个阶段：第一阶段：基础生命支持（Basiclifesupport，BLS）BLS的主要目标是向心肌及全身重要器官供O2开放气道（A）、人工通气（B），胸外按压（C），除颤（D）四个步骤

第二阶段：进一步生命支持（Advancedcardiaclifesupport，ACLS）ACLS主要为在BLS基础上应用辅助设备、特殊技术及药物等来保持自主呼吸和心跳建立人工气道(A)、进行机械辅助通气(B)，使用电除颤、心电监护和药物维持和改善循环状况(C)，鉴别诊断寻找病因(D)四个步骤。第三阶段：持续生命支持（Prolongedlifesupport，PLS）PLS主要为脑复苏及其它器官损害的处理脑复苏；器官（心、肺、肾）功能保护；维持水、电解质和酸碱平衡01检查患者反应启动EMS体系检查呼吸和脉搏(仅针对医务人员)胸外按压开放气道给予人工呼吸除颤BLS的步骤02开放气道(A,airway)人工呼吸(B,breathing)人工循环(C,circulation)电除颤（D,defibrillation)BLS的内容基本生命支持(BLS)的内容和流程专业人员突发意识丧失呼吸停止大动脉搏动消失01非专业人员突发意识丧失呼吸停止面色苍白、青紫02要求在10秒种内完成031、心脏停搏的判定意识判断判断患者反应

可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“您怎么了”。注意：如果患者有头颈部创伤或有脊髓损伤的患者，只有在绝对必要时才能移动患者。呼吸判断要领若无下述体征可确定无呼吸先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息再观察胸部有无起伏动作最后仔细听有无气流呼出的声音呼救和启动紧急救援系统（EMS）目击者在现场呼救使用电话呼救EMS时间就是生命ActivatingtheEMS14脉搏判断颈动脉：食指和中指，喉结侧下方2-3cm，胸锁乳突肌凹陷处呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位翻身时整体转动，保护颈部身体平直，无扭曲摆放的地点：地面或硬板床抢救的体位要求CCirculation(人工循环)胸外按压是在胸骨下段提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，可为脑和其它重要器官供血、供氧CCirculation(人工循环)用手指按压在患者近侧的胸廓下缘手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，不要按压剑突无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁胸外按压技术定位：手指按在患者的胸廓下缘手指向中线滑动，到胸、肋骨连接处；另一手掌贴在胸骨下半部另一手掌重叠在上，手掌根部长轴和胸骨的长轴保持一致部位：胸骨中线下1/2处双臂绷直，肘关节不得弯曲双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位Circulation(人工循环)CCirculation(人工循环)01频率：至少100次/min(18秒钟内完成30次)02深度：胸骨下陷5cm03每次按压应都能触摸到颈动脉搏动04B与C反复交替进行，胸部按压与人工呼吸的比例为30：205错误1：肘部弯曲。错误2：手掌交叉A开放气道(Airway)患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，加上可能存在的分泌物等，产生气道阻塞。A徒手开放气道(Airway)仰头抬颏法一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰01另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使舌离开咽喉部，气道开放02此手法可导致颈部后仰，在无颈部创伤使用。03A徒手开放气道(Airway)托颌法把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌此法效果肯定，但费力，也有一定技术难度对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全清洁气道(Airway)如果患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道同时清除患者口中的异物和呕吐物B人工呼吸(Breathing)常用人工呼吸方式口对口呼吸一手捏住患者鼻孔，用口唇把患者的口罩住，吹气每次吹气持续2秒以上，确保有胸廓起伏气道建立前按压/通气为30∶2；插管后为5∶1口对鼻呼吸口对气管套管呼吸球囊面罩通气急救人工呼吸时，每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。口对口呼吸口对鼻呼吸口对面罩人工呼吸氧气接口单向阀口对面罩通气胸外按压和人工呼吸时易于兼顾单人从旁侧操作仰头举颏手法球囊━面罩装置通气由一自动充气皮囊与一无重复吸入活瓣组成可与面罩、气管导管及食管阻塞通气管合用所有医务人员必须熟练掌握的操作技能并要求定期检查救护人员的熟练程度球囊-面罩通气关键是通气量，使胸廓有足够明显的抬高一人：困难，效差二人：容易，效佳选择适合面罩操作者在患者头Ｅ－Ｃ手法提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气操作顺序C-A-B儿童胸外按压心肺复苏术LOGO婴儿胸外按压心肺复苏术婴儿胸外按压心肺复苏术D（Defibrillation）电除颤大多成人突发非创伤性心脏骤停的原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键适应症心室扑动和颤动无脉搏的室速可“盲目电除颤”操作步骤电极板位置：前后位、前尖位电能选择：单向波：360J；1mg肾上腺素（3~5分钟重复）+5个循环的CPR；360J除颤双向波：150或200J1新指南强调了早期除颤和自动体外除颤（AEDs）在心跳骤停中的实际应用，提出了现场救生、及时除颤的新思路2工作现场发生的意外是院外死亡和致残的首要原因之一，其中室颤或致命性心血管急症占2/33早期电除颤是抢救患者生命的关键一环室颤后每延迟电除颤1分钟，其死亡率会增加7%-10%现场除颤AEDFBC触摸到规律的颈动脉搏动。面色转为红润。昏迷变浅，出现各种反射。双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。人体出现无意识的挣扎动作。自主呼吸逐渐恢复，CPR成功的指标指南共识该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道（A）并进行人工呼吸(B)尽管胸外心脏按压的提出和实施已经50年，但迄今大多数院外心脏骤停患者并没有由任何旁观者进行心肺复苏其原因之一是传统的A-B-C程序施救者开放气道以进行口对口（鼻）人工呼吸、寻找防护装置的过程中，往往会延误胸外按压1、A-B-C改为C-A-B如果首先（第一步）进行胸外按压，会鼓励更多第一目击者立即开始实施心肺复苏，实现人工循环，提高成功率研究表明，胸外按压延迟1分钟，心肺复苏成功率下降10%2010指南将传统A-B-C更改为C-A-B程序，可以尽快开始胸外按压，能尽量缩短通气延误时间1、A-B-C改为C-A-B1、A-B-C改为C-A-B成人BLS简化流程2、“高质量心肺复苏”的理念按压速率为每分钟至少100次成人按压幅度至少为5厘米婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿约为4cm，儿童约为5cm）保证每次按压后胸部完全回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气2、“高质量心肺复苏”的理念3、单纯胸外按压Hands-onlyCPR研究表明，对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压（仅按压）与同时进行按压/人工呼吸的心肺复苏的存活率相近Hands-onlyCPR对于未经培训的施救者更容易实施Hands-onlyCPR便于调度员通过电话进行指导根据我国的情况，应加大力度培训各地区的120调度员指导目击者如何识别心跳骤停及无呼吸或叹息样呼吸，有组织有计划地培训专业施救者与非专业施救者进行基础生命支持单纯胸外按压Hands-onlyCPRAdultBLSSequence研究表明，早期除颤可以明显提高自主循环恢复率，每延迟1分钟，成功率下降约10%新指南中再次建议，在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆），医院内（病区、检查室等）推广AED项目必须明确，AED主要是公众使用而不是医务人员使用4、AED的普及应用01AEDs包括自动心脏节律分析和电击咨询系统。它可建议实施电击，经操作者核实后按下“SHOCK”按钮即可行电除颤02使用AEDs时，对于无循环体征的患者，无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征现场CPR和除颤自动体外除颤仪

AutomatedExternalDefibrillator，AED打开电源，安置电极可除颤节律，充电CPR，再次分析，必要时重复一次电击后实施5周期CPR，再评估操作步骤分析节律（离开患者）离开患者，按“放电”按钮电极按放位置4、AED的普及应用药物（肾上腺素、血管加压素、胺碘酮……）05……06气道开放(A)和人工呼吸(B)03电除颤(D)04基础生命支持(BLS)的目标是恢复自主循环和呼吸，故长期以来将心脏复跳（ROSC）视为心肺复苏成功的标志01胸外心脏按压(C)025、高级生命支持与心脏骤停后治疗盐酸肾上腺素**分类：拟交感神经药物机理：作用于α和β受体,加强心肌收缩力,加快心率，收缩皮肤黏膜内脏血管,松弛支气管胃肠道平滑肌适应症：心脏骤停；急性哮喘；过敏性反应/休克用法：心脏骤停1mgIV/IO,或2mgET;可每3-5min重复1次评价全球广泛使用极少证据提示改善人的生存率有关动物和人的研究发现:CPR时的应用利弊并存起始/渐增式大剂量，可以改善初始ROSC和早期生存率，但对出院生存率和神经病学结局无改善（8个随机临床研究>9000例）仍然推荐1mgIV/IO（Ⅱb）大剂量：βB/CCB过量/中毒胺碘酮**（Amiodarone）分类：抗心律失常药物机理：III类药物，阻断Na+、K+、Ca2+通道，以及产生α/β阻断作用延长房室结、心房和心室肌纤维的动作电位时程（APD）和有效不应期,减慢传导适应症：快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，在使用洋地黄无效时心脏停搏患者有持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后建议使用胺碘酮控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速控制预激心律失常伴旁路传导的快速心室率对严重心功能不全患者静注胺碘酮比其它药物更适宜用法：150-300mgIV/IO（10min），150mg重复

0.5-1.0mg/min静滴总量2200mg/d（3000mg）随着复苏技术的发展，恢复心跳患者的比例增加，心跳恢复后患者的综合治疗成为关注的重点01患者的机体经历了神经、体液、内分泌系统的急剧变化，发生了严重缺血-再灌注损伤，导致全身炎症反应综合征等一系列病理生理改变02尽管自主循环已经恢复，但机体各脏器的损伤及代谢改变依然存在，可称为“复苏后综合征”035、心脏骤停后治疗ChainofSurvival(2005)ChainofSurvival(2010)新的成人生存链中增加了“心脏骤停后治疗”这个环节01自主循环恢复仅仅是心脏骤停治疗的初极目标，其终极目标是脑复苏、神经功能恢复及出院存活率022010指南推荐程序化心脏骤停后治疗，强调采用多学科的合作，措施主要包括优化