急性脑血管疾病出血性

第九章神经系统疾病病人护理老年人急性脑血管疾病(出血性）脑出血蛛网膜下腔出血评估病人01概述脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中大脑半球出血占80%一、病因与发病机制其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。02高血压和脑动脉硬化★是构成脑出血最常见、最主要的病因。01（一）病因脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。出血部位：豆纹动脉最易出血。脑出血——颅内压增高——脑疝糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素二、临床表现02（一）临床特点常在情绪激动、用力时发病。50％的病人出现头痛并很剧烈。病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。（二）神经系统表现内囊区出血：主要表现为“三偏征”，部分病人可呈“凝视病灶”状。脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。小脑出血：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。020103三、检查及诊断发病后CT即可呈高密度改变1．CT★：首选检查。2．MRI：敏感性更高。3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4．脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。诊断症状迅速加重有神经定位体征一般有意识障碍、生命体征不平稳、颅高压头颅CT或MRI显示出血灶01020304多在动态下发病制定计划03四、治疗要点04（一）控制脑水肿，降低颅内压★甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱

当收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后6～24h内进行。实施护理05五、护理诊断/问题01020304意识障碍与脑出血、脑水肿有关。生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等六、护理措施休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。脑疝前驱症状有哪些？4．防止再出血（1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。（4）头置冰袋或冰帽。是否适用于脑血栓形成病人呢？康复护理肢体康复：见本章第1节有关内容。语言康复：见本章第1节有关内容。饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。并发症护理预防护理并发症:同脑血栓形成护理。预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。应激性溃疡护理:同上消化道出血护理中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。010203健康指导：效果评价01评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。脑出血是急性脑血管病中最严重的疾病。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。常累及豆纹动脉，影响内囊区。常在激动、用力时发病，病情发展快，多有颅高压，CT立即显示出血灶。最严重的并发症是脑疝。主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。课堂小结脑血栓形成和脑出血特征比较项目

脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊区，表现为“三偏征”。豆纹动脉影响内囊区，表现“三偏征”起病情况常静态发病，发病过程慢，生命体征平稳。动态发病，发病快，生命体征不平稳。首选CT发病24h内CT正常。CT能立即显示病变部位、范围。严重并发症

颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护理。严密监护，防止再出血。蛛网膜下腔出血概述蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。一、病因与发病机制02（一）病因引起SAH的主要原因是脑血管畸形。01各种原因导致02脑血管壁薄弱03颅内血管破裂04血液流入蛛网膜下腔05凝血机制障碍06刺激脑膜增高颅压07发病机制08评估病人03二、临床表现★041.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。2.神经系统表现★：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征颈强直：Kernig征(克匿格征）Brudzinski征（布鲁金斯基征）04030102再出血：是致命并发症。表现为病情稳定情况下，突然再次出现急性发作。脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15天，常有意识障碍、偏瘫等。颅内压增高。脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。常见并发症三、检查及诊断05CT：有高密度出血征象。是确诊SAH的首选方法。脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。010203检查（二）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐01脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高02脑膜刺激征阳性03头颅CT或MRI检查证实04制定计划06四、治疗要点07防止再出血★休息：绝对卧床休息4～6周。镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。外科治疗：一般在病后24～72h内进行。五、护理诊断/问题疼痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。潜在并发症：再出血生活自理能力缺陷与绝对卧床有关。恐惧与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。实施护理08六、护理措施防止再出血★休息绝对卧床4～6周，头部稍抬高。避免诱因避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。环境保持病房安静、安全、舒适。01严密监护SAH死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。02头痛护理见本章第1节相关内容。03用药护理注意观察疗效及不良反应。健康指导避免再出血的诱因。女病人患病后1～2年内避免妊娠及分娩。有条件的病人尽早进行手术。03饮食护理给予易消化饮食，避免辛辣刺激食物，戒烟酒。02心理护理避免精神高度紧张使病情加重，甚至诱发再出血。