慢性肾脏病诊治进展及诊治策略

慢性肾脏病诊治进展及诊治策略内容慢性肾病(ChronicKidneyDiseaseCKD)的定义CKD的分期CKD的特点CKD进展的机制CKD的治疗策略慢性肾脏病(CKD)定义肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：--病理异常--肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害CKD是世界性公共健康问题美国*日本**中国***CKD的发病率10.9%9.7%(40岁以上)CKD病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万ESRD年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿全球透析患者增长迅速(每年3月第2个周四)大陆(部分地区)CKD的发病率10%CKD患者50%没及时诊治，约80%死亡ESRD替代治疗(透析)费用10万元/年京、沪两地每年新接受透析患者4000名AreYourKidneysOK?慢性肾脏病（CKD）分期0.2％0.5％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD根据分期制定临床行动方案01慢性肾病常见原因遗传性糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎间质小管病高血压感染中毒高血脂动脉硬化慢性肾病肿瘤免疫相关（SLE)梗阻性淀粉样变促进CKD进展的危险因素高血压蛋白尿肾脏局部RAS激活高血糖高蛋白饮食高钠饮食高脂血症吸烟高同型半胱氨酸血症高胰岛素血症高磷血症严重贫血醛固酮增多高凝状态低钾男性高血压严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD特点:肾功能进行性减退第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度

第5阶段ESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植第3阶段肾功能中度

第4阶段肾功能重度

SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49CVD事件CKD与CVD关系大量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高终末期肾病心血管事件死亡CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁ESRDCKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症CKDCVDCKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁CKD01ESRD02CVD03CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症04透析主要死因05免疫复合物沉积高血压高血糖蛋白尿肾血流动力学异常脂质代谢紊乱细胞因子/生长因子肾小球硬化低蛋白血症高凝状态肾血管硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血高血压添加标题水钠潴留添加标题高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响添加标题肾脏疾病添加标题PGC↑添加标题蛋白尿添加标题细胞因子/生长因子↑添加标题肾小血管硬化添加标题肾脏缺血添加标题小管间质损害添加标题肾脏硬化/GFR↓添加标题蛋白尿促进肾损害的机理添加标题肾小球毛细血管高压添加标题↑肾小球对大分子物质通透性添加标题大量蛋白质被肾小管重吸收添加标题刺激炎症和血管活性基因(RAS)添加标题成纤维细胞增殖添加标题间质炎症反应添加标题合成细胞外基质(ECM)添加标题肾疤痕化(硬化)MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来(白蛋白/肌酐30-300mg/gCr)MAU是反应心脏和肾脏小血管病变的标志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志40%2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）微量白蛋白尿的临床意义延缓CKD的策略01延缓CKD的策略低蛋白饮食治疗原发病降低蛋白尿严格控制血压纠正钙磷代谢纠正贫血低蛋白饮食02logo低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展低蛋白饮食的方案摄入足够的热量(30kcal/kg/d)优质蛋白饮食GFR(ml/min)蛋白质(g/d)20~500.6/kg+55~200.6/kg<520必需氨基酸的补充（复方α酮酸）治疗原发病排除肾脏损害的继发因素原发性肾病？明确肾脏病理类型肾穿刺活检的意义明确肾脏损害的病因慢性肾病常见原因遗传性糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎间质小管病高血压感染中毒高血脂动脉硬化慢性肾病肿瘤免疫相关（SLE)梗阻性淀粉样变积极治疗原发病梗阻因素---解除梗阻感染因素---控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）高血压---严格控制血压糖尿病---严格控制血糖、高血脂、高血压控制蛋白尿蛋白尿与进行性肾损害蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基线蛋白尿水平(mg/d)基线收缩压水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究:基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响ShahinfarS,etal.KidneyInt.2005;93Suppl:S48-51基线蛋白尿是ESRD的最强预测因子RENAAL研究:基线蛋白尿与ESRD危险的关系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320月100806040200012243648<1.5g/g≥1.5<3.0g/g≥3.0g/gESRD发生率%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算白蛋白尿(g/g)校正后HRP危险增加1.5-3vs<1.53.23<0.00013倍>3vs<1.58.10<0.00018倍>3vs1.5-32.51<0.00013倍降低蛋白尿的措施ACEI/ARB制剂激素细胞毒药物Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608蛋白尿达标的定义01ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转02蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24h0304GFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善05严格控制血压肾性高血压的发病机理010402050708添加标题肾排钠障碍细胞外液容量扩张添加标题内源性洋地黄样物质添加标题肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活添加标题前列腺素/缓激肽异常添加标题肾髓素合成减少添加标题肾单位数目少030609添加标题交感神经兴奋性增高添加标题内皮源性收缩与舒张因子改变添加标题内皮与血管降压治疗的靶目标MDRDS的研究建议：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<9225～1g/天130/80<98降压治疗的保护作用01单击此处添加小标题降低心、脑血管病的发病率和死亡率。02单击此处添加小标题减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。03单击此处添加小标题无论选用何类药物，降压达标最重要降血压治疗的注意事项为有效降压应多种药物联合应用：首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药防治ACEI药物副作用肾缺血常见病因：过度利尿，腹泻呕吐→脱水肾病综合征→有效血容量不足严重左心衰竭→心搏出量减少非甾类消炎药→入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少一般注意事项：开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药防治ACEI和ARB应用过程中副作用防治ACEI和ARB应用过程中副作用01SCr升高幅度＜30％，常发生用药头出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：02SCr升高幅度＞30∼50％，常发生于2月内，是正常药物反应勿停药！03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。出现肾缺血时，是异常反应必须处理纠正钙磷代谢紊乱继发性甲状旁腺功能亢进的

治疗原则治疗目标控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围血磷目标值CKD3、4期0.87～1.49mmol/LCKD5期1.13～1.78mmol/L磷结合剂的使用CKD5期可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用血磷>2.26mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数CKD3、4期应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH首选碳酸钙磷结合剂的使用续CKD5期由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5g/d碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂保持正常血钙目标值CKD3、4期应维持在正常范围（）5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L）血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况低钙血症临床表现PTH超过目标范围5期高钙病人的治疗CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整治疗措施减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂若患者使用活性维生素D，应减量或停用若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周补充活性VitD指征CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血浆PTH超过目标范围CKD5期：PTH>300pg/mlCKD3、4期活性VitD的剂量调整血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙>2.37mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37mmol/L，之后剂量减半血磷>1.49mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢复先前的活性VitD剂量治疗血浆PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清钙mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78钙磷乘积<55<55<55每次血透后骨化三醇的剂量IV:0.5-1.5µgOr:0.5-1.5µgIV:1.0-3.0µgOr:1-4µgIV:3.0-5.0µgOr:3-7µgCKD5期患者活性VitD治疗的起始剂量纠正贫血CRF贫血概况为正常红细胞正常色素型贫血CRF患者贫血不可避免CCr<20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血贫血治疗新观念在安全范围内Hgb尽可能高个体化不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件早期治疗治疗的靶目标大多数学者推荐Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl治疗时机早期使用效果更好存在贫血症状，血红蛋白<10g/dl,