老年患者的血液透析技术及护理

老年患者的血液透析技术及护理老年尿毒症患者并发症多透析中的急性并发症以低血压、和心律失常为主慢性并发症以心血管系统疾病、感染、营养不良、脑血管意外、恶性肿瘤和肾性骨病较常见死亡原因主要为心血管疾病0304050102老年尿毒症患者在透析前大多伴有高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统和消化系统疾病因此在透析过程中容易发生低血压、抽搐和心律失常有部分患者在透析中会主诉腹痛要警惕有无小肠坏死或腹腔感染灶透析中蛋白质丢失伴有糖尿病、胃肠道等慢性病进行血液透析后，营养不良则更为明显，其中老年患者更为突出这些是引起营养不良的主要原因或使用某些药物引起不良反应导致患者厌食，蛋白质摄入不足维持性血液透析患者在透析前往往已存在营养不良患者由于对透析不耐受导致透析不充分对老年患者透析时机目前尚无一致看法一般认为Ccr<0.17ml·S-1/1.73㎡或血肌酐浓度≥707.2umol／L并有明显尿毒症症状Bun≥28.6mmol/L(尤其有较明显的水钠潴留，如明显水肿、高血压和充血性心力衰竭迹象)有较严重的电解质失调(如血钾≥6.5mmoI／L)有较严重的代谢性酸中毒(CO2CP≤6．84mmol／L)者均应开始透析慢性肾功能衰竭老年透析患者01在透析前4～6周应安排做内瘘术02使动静脉内瘘有充分的成熟时间03如需紧急透析而动静脉内瘘未建立04可以通过建立临时血管通路进行透析05如经皮静脉插管或直接进行血管穿刺06透析机器及透析器01老年患者因疾病的特殊性02在透析中极易引起低血压、抽搐等不适03应尽量安排超滤稳定、有可调钠功能的机型04伴有心功能不全、持续性低血压者05应避免选择大面积、高通量的透析器06一般使用面积为1．2㎡的透析器07血流量1不伴有慢性病的老年患者2血流量根据其年龄、性别、体重控制在200—250mL／min3伴有心血管系统疾病肺心病、持续性低血压者4血流量应控制在150～180mL／min5流量过快可加重患者的心脏负担，引起心律失常和心动过速等6透析液浓度根据患者在透析中存在的不同问题调节钠浓度对于高血压的患者，可适当调低钠浓度一般控制在138～142mmoL／L对于低血压、在透析中易出现抽筋的患者可适当调高钠浓度，一般控制在142～148mmol／L透析液温度01透析液温度一般控制在36—37℃02对于持续性低血压的患者将透析液温度调到35．5～36．5℃03因低温透析可以使患者外周血管收缩，对血压有一定的调控作用04对发热患者也可适当降低透析液温度05对于血压正常或较高，但在透析中易引起抽搐的患者06可将透析液温度适当调高，控制在37～37．5℃07以减少透析中肌肉抽搐的发生08超滤量1根据患者体重的增长情况设定超滤量2若患者透析间期体重的增长超过了干体重的4％3则应根据患者以往的透析资料决定超滤量4一般超滤率控制在500ml以内5并根据患者透析中的情况和透析结束前1h的血压适当增减超滤量6对个别水肿严重或伴有腹水或胸水的患者7可以通过单超来减缓透析对患者心血管系统造成的影响8促使水分排出93241每周透析的次数和时间所以大多安排每周透析3次，每次4h年纪较大的患者一般不能耐受长达6h的透析04030102一般护理病室环境应保持清洁，地面保持干燥，阳光充足每天定时开窗通风，保持室内空气清新保持室温在18～20℃、湿度50％～60％为宜据患者的病情及需求让其采取舒适的卧位保持床单位清洁、干燥床单位做到一人一用一更换做好基础护理，满足患者的合理需求对生活不能自理的患者应帮助其进食和饮水01做好心理护理02仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识03让患者了解血液透析的意义及注意事项04消除患者紧张、恐惧的心理，使患者能配合治疗05生活上给予患者无微不至的关心06用温柔的言语、和蔼的微笑感染患者07对患者的每一点微小进步都予以鼓励08使老年患者感到医院的温暖，保持健康、乐观的心情09增强战胜疾病的信心和勇气体重监测01老年患者的记忆力减退02往往在季节变换时由于衣物增减弄错了自己的体重03护士应陪同患者测量体重，并做好详细记录04对透析问期体重增长过快的患者应提醒其注意控制饮食05根据患者体重增长情况及疾病的特点4设定超滤模式、超滤量、血流量和透析液的浓度等5透析前询问1仔细询问患者有无出血倾向，合理选择抗凝剂2了解患者有无感染、发热，如有异常，先通知医生处理后再上机3给予患者个体化透析6215加强永久性血管通路和临时性血管通路的护理老年患者因某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性支气管炎等同时因尿毒症导致体内代谢和激素水平紊乱，故伤口不易愈合4消耗了体内的蛋白质和脂肪的储备，引起营养不良3食欲下降，而分解代谢增加老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管条件差，血管细、脆，易滑动穿刺失败时易引起血肿，管壁修复较慢这些给内瘘刺带来一定的难度因此，穿刺时，要选择年资较长，技术较熟练的护士进行操作有计划地选择动静脉内瘘穿刺点，应先做好皮肤的清洁，观察有无血肿、内瘘是否通畅、周围皮肤是否完好应严格执行无菌操作技术。123456使用临时血管通路前护士同样要做好皮肤清洁消毒01020304观察伤口有无参血，管道固定处有无缝线脱落、固定是否妥当此外，还要做好患者动静脉内瘘及临时性血管通路的宣教工作让其进行自我保护01给予吸氧02对伴有心肺疾病者，在透析开始时就可给予吸氧03保持呼吸道通畅04对于透析中出现恶心、呕吐者05应及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅06在透析过程中严格执行操作规程07避免发生不必要的医疗差错08造成患者身体上和心里上痛苦（二）密切观察病情变化，做好记录22A在透析过程中加强观察B包括穿刺处有无渗血；管道安置是否妥当、有无扭曲和折叠C透析机运转是否正常；管道内血液的颜色是否正常D患者的血压、脉搏和体温情况E经常询问患者有无抽畜、头痛、胸闷等不适有些老人对不良反应的敏感度较低因此护士应通过对生命体征的密切观察出现不适不能及时告知医护人员及早发现不良反应的早期征象，及时处理01在透析中，患者如需输血、输液，应严格掌握速度02为了使血液中的钾离子清除充分03输血应控制在透析结束前2h结束04输液时根据不同的药物调节滴速，避免过快05一般控制在每分钟30滴为宜06用药时，密切观察患者有无输血反应、输液反应、药物过敏反应07以及用药后有何不适，如有异常应及时通知医生3241透析结束后严密观察生命体征，待患者一切正常后才能护送出血透室对止血有困难的患者，应该帮助止血告诉患者起床速度不要太快，避免发生直立性低血压01饮食护理02护士应关心患者透析期间的饮食、起居情况03加强与患者的沟通，讲解有关的营养知识04告诉患者饮食多元化的方法，把握机会和患者家属沟通05告知家庭支持的重要性对合并其他慢性病的老年患者01在饮食上要结合患者的不同情况，作出相应的调整02如患者伴有糖尿病，则应避免摄人含糖量过高的食物03主食以米、麦类碳水化合物为宜04并发症的护理老年血液透析患者的急性并发症及远期并发症与常规透析患者的并发症基本相同12345他们更易发生心血管系统疾病、透析失衡综合征、感染、营养不良、脑血管意外、肾性骨病及肿瘤等并发症但由于年龄及疾病的特殊性01透析失衡综合征02多见于首次进行血液透析的患者在透析过程中或透析后24h内发生03以神经系统症状为主的一系列症候群04如头痛、失眠、恶心呕吐和血压高等05开始2次透析时间一般为2h，血流量不宜过快06一般控制在150～180mlmin07患者在透析中出现上述症状08在无糖尿病的情况下，可以静脉推注高渗糖水心血管系统并发症01心血管系统并发症是60岁以上的老年血液透析患者的常见并发症02也是最常见的致死原因之一03老年患者多患有缺血性心脏病、高血压和心脏传导系统疾病04导致心脏功能储备减弱05体外循环破坏了血流动力学的稳定性，增加了心脏的负担06透析中的低血压、体液及电解质的急剧变化、动静脉内瘘的形成07均是构成老年血液透析患者心血管系统并发症的诱因0801020304低血压老年患者由于机体耐受力下降，多伴有心血管系统慢性病在透析过程中极易发生低血压应根据产生的原因认真分析，采取相应的防治措施No.3患者如在透析一开始就出现血压下降可能与伴有心血管系统疾病或体外循环的建立、血流量过大致患者不能耐受有关可通过减慢血流量、减缓超滤、增加预冲液量或使用新鲜血液预冲管道等方法减轻患者的不适，使患者顺利完成血液透析No.2No.1如在透析过程中或在透析结束前突然出现1血压下降、打哈欠、恶心、呕吐、出冷汗、胸闷或伴有下肢肌肉痉挛2可能与患者透析间期体重增长过多3以致在透析时超滤量过多、速度过快有关，也可能是透析中进食过多所引起4应立即减慢血流量，减慢或停止超滤水分5补充生理盐水，待症状缓解后继续透析，但要注意控制补液量6避免因补液过多造成透析结束后体内仍有过多水分潴留，诱发急性左心衰竭。71对于在透析中经常出现低血压、抽搐的患者2通过适当调高透析液钠浓度能使患者顺利地完成透析治疗3做好饮食宣教工作4让患者知道饮食控制不佳而导致透析过程中出现各种并发症的危险性5使患者自觉遵守饮食常规6同时宣教患者在透析过程中避免过多进食01心绞痛02由于体外循环的建立，患者可出现暂时的冠状动脉供血不足03在透析过程中突然出现胸骨后疼痛、胸闷04心电图检查可ST段压低，T波平坦或倒置05应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧，并通知医生06根据医嘱给予硝酸甘油舌下含服，待情况好转后继续透析07如症状不缓解，应立即停止透析治疗0102030405心律失常在透析过程中，患者感觉心慌、胸闷，出现心动过速、心律不齐针对病因给予抗心律失常的药物，严重者应停止透析严重者可以出现室性或房性心律失常应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧0102030405高血压多见于患者饮食控制欠佳，摄入过多水、钠；患者过于紧张肾素依赖型高血压；透析液浓度过高；超滤不足失衡综合征；降压药被透出药物因素，如重组人红细胞生成素的使用等01加强宣教工作，使患者了解饮食限制的重要性02严格控制水、钠的摄人03每次透析都应完成透析处方04鼓励患者在透析间期按时服药，使高血压能得到有效控制05或改变透析方式，如进行血液滤过治疗06检查透析液的浓度是否过高07对在透析中有严重高血压的患者可以使用药物加以控制心力衰竭患者突发呼吸困难，不能平卧，心率加快，血压升高在排除高钾血症的情况下可以先给患者实行单纯超滤然后改为血液透析，这样可以减轻心脏负担给予患者半坐卧位，吸氧或必要时用50％乙醇湿化给氧积极控制贫血，平时注意充分超滤，及时拍胸片以了解心胸比例，特别在发热或患其他疾病后应警惕因体重减轻引起的水分超滤不足预防透析后未达到干体重而诱发心力衰竭老年血液透析患者感染的发生率仅次于心血管并发症感染老年患者由于疾病及年龄因素免疫力低下，加上营养不良，易发感染性疾病特别是呼吸系统、泌尿系统感染及结核上呼吸道感染易并发肺炎030405060102同时，在透析过程中，应注意严格执行无菌操作技术，防止医源性感染一旦发生感染应立即去医院就医，按时服药，使感染得到有效控制注意在季节变换时及时增减衣服，防止上呼吸道感染应鼓励患者平时注意饮食的合理均衡，进行适度的锻炼因此营养不良长期血液透析的老年患者大多合并其他慢性疾病由于消化吸收能力减弱，对蛋白质的吸收和利用能力降，很多患者独居，不愿给儿女带来负担，因此缺乏照顾而疾病因素使其精力有限，不能做到饮食的多元化更易发生营养不良脑血管意外01老年患者由于高血压、高血脂、脑动脉硬化的发生率较高反复使用肝素后，在动脉硬化的基础上，更易发生脑溢血02患者往往表现为持续头痛、无法解释的痴呆、神智的改变严重的出现偏瘫、死亡03有些患者因脑动脉硬化、降压幅度过大，诱发脑循环障碍脑血栓形成，引起脑梗塞04因此对高血压患者应鼓励其在透析间期严格做好自身防护定期测量血压，按时按量服药，严格控制水分摄人注意劳逸结合，避免过度疲劳同时，对严重高血压的患者，应避免短时间内降压幅度过大对已出现脑血