体外循环及先天性心脏病护理

湖北医药学院护理学院外科教研室罗湘玉概述心包

大血管右心房右心室左心房左心室心脏瓣膜二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣冠状动脉解剖概述---心脏的位置传导系统窦房结房室结右束支蒲肯野纤维浦肯野纤维左束支左束支希氏束上下腔静脉肺静脉01右心室左心室03氧合05右心房左心房02肺动脉主动脉体循环04肺循环06体肺循环第三节体外循环通过上、下腔静脉插管,将静脉血从循环中引出,进入人工肺进行氧合和排出二氧化碳、过滤、变温后通过动脉插管进入体内动脉循环原理通过有效的循环和呼吸支持,代替心肺功能,从而为外科医生创造良好的手术视野,或使心肺得以充分休息目的体外循环体外循环上、下腔静脉→人工心肺机（氧合、排除二氧化碳）→输回体内动脉血泵（人工心）氧合器（人工肺）变温箱滤器体外循环机体外循环管道主动脉根部灌注针静脉插管02不具携氧功能晶体:乳酸林格液,复方林格氏液胶体:血浆,白蛋白,706代血浆,贺斯等03具携氧功能:可携带氧气和CO2红细胞人工血液:全氟化碳乳剂,预冲液调整原则:电解质,晶胶比,PH,稀释后Hb,温度等尽量接近生理水平定义体外循环前所有管道,氧合器,动脉滤器均需要液体充盈以排气预冲液成分01体外循环预充当肝素在血中达到一定浓度与β-球蛋白抗凝血酶Ⅲ结合,形成凝血酶Ⅲ-肝素复合物而抑制凝血因子,产生抗凝作用.肝素抗凝用量200-400u/kg肝素抗凝原理ACT＞480秒,使用抑肽酶ACT＞750秒肝素抗凝标准体外循环抗凝和拮抗体外循环抗凝和拮抗肝素抗凝不足原因:肝素耐药相关因素:1.PLT＞22万抗凝血酶Ⅲ缺乏:常见于败血症、DIC、左房黏液瘤、细菌性心内膜炎肝素抗凝不足处理加大肝素剂量:＜700u/kg上述无效输新鲜全血,或抗凝血酶Ⅲ浓缩物体外循环实施肝素化;经右心房向上、下腔静脉插入引流管→接人工心肺机在升主动脉根部或股动脉插供血管→接人工心肺机;转动心肺机转流，建立体外循环深低温停循环:适用于保证无血手术视野,无插管,鼻温15℃,肛温20℃上.下半身分别灌注:用于主动脉弓中断,主动脉缩窄,极重症F4部分体外循环:如心室辅助,降主动脉瘤,腹主动脉瘤常用灌注方法处理原则生命体征維持血容量平衡辅助呼吸水、电解质酸碱平衡先天性心脏病26CONGENITAL

HEARTDEFECTS先天性心脏病先天性心脏病是指先天发育异常而未能自愈的一组心脏病，其中以动脉导管未闭、房间隔缺损，室间隔缺损和法洛氏四联症为常见非紫绀性心脏病：左向右分流紫绀性心脏病：右向左分流分类

常见先天性心脏病动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus,PDA)房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)01020304动脉导管未闭

（PDAPatentDuctusArteriosus）动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)动脉导管1岁以后闭合的比例极小0403少数可在出生后6月后闭合胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道0102多数在出生后2～3周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带）A概念B动脉导管未闭：主动脉和肺动脉之间先天性异常通道，位于降主动脉峡部与左肺动脉根部间病理解剖及分型•PDA管型：导管的主动脉端及肺动脉端粗细大致相等，临床上最多见，约占80％；01动脉瘤型：导管中间粗大呈瘤样扩张，管壁薄而脆，手术危险性极大，临床少见。04漏斗型：导管主动脉端直径大于肺动脉端，呈漏斗状；02窗型：导管短，管腔粗，管壁薄，主动脉与肺动脉紧贴呈窗式沟通，分流量大；03病理生理01主动脉压高于肺动脉压肺循环血量增多02左心房肥大03肺动脉高压04导管细，分流量少—无症状A导管粗，分流量大—呼吸道感染，左心衰B双向分流—可出现气促、紫绀C心脏检查：胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可扪及震颤，肺动脉高压仅可听到收缩期杂音D临床表现动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)治疗手术适应症：症状不明显者3～5岁反复感染及心衰尽早手术合并肺动脉高压者及早手术合并心内膜炎控制感染后2月手术禁忌症：合并严重肺动脉高压复杂先心病中作为代偿性通道动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)结扎术切断缝合术手术方法：高血压喉返神经损伤并发症房间隔缺损

Atrialseptaldefect概念房间隔缺损胚胎发育过程中，房间隔发育不良或吸收过度导致两心房存在通路分类01继发孔缺损：75%位于冠状窦口的右上方原发孔缺损：15%位于心房间隔下部02病理解剖及分型•ASD中央型占76％，位于卵圆窝处下腔型占12％，位于下腔静脉入口处上腔型占3.5％，位于上腔静脉入口处混合型占8.5％，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损左心压力＞右心压力血↓右心房血流心房分流右心室血流肺动脉压右心房、右心室肥大→心力衰竭右向左分流→艾森曼格综合症{{病理生理早期无症状后期劳累性心悸、气促，易疲劳、呼吸道感染肺动脉高压，右心衰肺动脉瓣区可闻及Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂音，第二心音亢进、分裂0102临床表现处理原则并发症

手术治疗：心内直视修补术艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌急性左心衰心律失常：房室传导阻滞处理原则手术治疗：心内直视修补术艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌室间隔缺损

Ventricularseptaldefect概念室间隔缺损：胚胎发育不良致左右心室形成异常通道病理解剖及分型•VSDⅠ型：膜周部最常见，占65～88％，位于室上嵴下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后。Ⅱ型：干下-漏斗型占20～30％，位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下。Ⅲ型：肌部型占5～10％，位于肌部。病理生理室间隔缺损：心室收缩期左心室压高于右心室，血液经室间隔缺损从左向右分流，右室压力增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增大，心衰左心压力＞右心压力血↓右心室血流心室分流肺动脉压右心室肥大→心力衰竭右向左分流→艾森曼格综合症{{病理生理临床表现缺损小：无症状

缺损大：症状早临床表现

呼吸道感染

活动后心悸、气促

发育不良心脏检查：胸骨左缘3~4肋间能扪及收缩期震颤，听到Ⅲ~Ⅳ级全收缩期杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进小缺损：可观察大缺损：直视修补术02处理原则01法洛氏四联症

TetralogyofFallot解剖肺动脉口狭窄右心室肥大室间隔缺损主动脉骑跨病理生理

肺动脉狭窄

↓↓右心压力＞左心压力血流入肺的障碍

↓仅部分血液进入肺循环

↓↓（动脉血）右心室血液→

经室间隔缺损→

入左心室→主（静脉血）动脉→

动静脉血混合进入体循环

↓

紫绀、红细胞增多表现

法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)临床表现症状：发绀：出生后即可有，哭闹后加重缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷蹲踞：TOF特有姿态（蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)临床表现体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；L2-4SM3-4/6级，P2可减弱或消失01杵状指（趾）:肢体末端慢性缺氧,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大02法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)杵状指杵状趾215机制：右室流出道痉挛，肺血流减少常发生早晨或外界刺激首次发作多在医院/住院，被认为错误用药所致-----损害智力4多见婴幼儿，4-5岁不常见3表现：烦躁、紫绀加重、呼吸急促---呼吸窘迫、意识丧失、偶有抽搐6解决：直立抱于肩、屈其膝---膝胸位缺氧发作01减少静脉回流02压迫动脉，体循环阻力增加03减少右向左分流蹲踞位21治疗纠正贫血（判断）预防感染：重视牙齿、口唇缺氧发作：吗啡0.2mg/kg吸氧防缺氧发作多饮水，防血液浓缩术前护理措施概述风湿性瓣膜病二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣瓣膜疾病发病特点：后天性心瓣膜病中最常见常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在发病率：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣风湿性心瓣膜病尖瓣狭窄

Mitralvalvestenosis女性＞男性风湿热病史正常：瓣口面积4~5平方厘米014~5L/min血液左心室02异常：瓣口面积缩小→左心房排血困难→03左心房扩大→肺血管阻力增加→肺静脉、肺毛细04血管淤血、扩张→肺泡换气功能障碍→急性05肺水肿→右室增大06瓣叶粘连、融合病理生理二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)5%55%30%10%肺循环压右心后负荷左房压右心衰临床表现气促、咳嗽、咯血、紫绀体检二尖瓣面容舒张期震颤右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿处理心功能Ⅰ级：不主张实行手术治疗级以上：手术治疗手术方式球囊扩张术闭式二尖瓣交接分离术直视行人工瓣膜置换术二尖瓣关闭不全

Mitralincompetence

收缩期：左心室收缩血液通过关闭不全的瓣膜向心房逆流左心房压力左心房增厚扩张舒张期：左心室舒张左心房过多的血流入左心室左室负荷左心扩大、肥厚肺静脉淤血病理生理二尖瓣关闭不全

(MitralInsufficiency,MI）DCBA左房血量、压力左房、左室肥厚左心衰肺循环压力E右心衰临床表现1力、心悸、2劳累性气促、3急性肺水肿5心尖搏动6增强向左下移8听到全收缩期7位，心尖区可4体检9杂音处理原则术前强心利尿；改善全身情况手术二尖瓣成型术二尖瓣置换术临床表现力、心悸、劳累性气促、急性肺水肿增强向左下移心尖搏动位，心尖区可体检听到全收缩期杂音处理原则术前强心利尿；改善全身情况手术二尖瓣成型术二尖瓣置换术主动脉狭窄

Aorticstenosis

主动脉瓣狭窄→左心室排血受阻→收缩压↑→排血时间延长→左心室代偿增厚→左心衰重度狭窄→心肌供血不足→心绞痛↓左心室高度肥厚→体循环供血不足→易晕厥病理生理临床表现症状:乏力.眩晕\昏厥.心绞痛.劳累后气促体征:胸骨右缘第二肋间能扪及收缩期震颤;主动脉区有粗糙喷射性收缩期杂音主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)ABC人工瓣膜置换内科对症治疗治疗：主动脉关闭不全0102主动脉瓣关闭不全→大量血液返流左心室→左心室容量负荷↑→左心室代偿增厚失代偿→心肌供血不足→心绞痛↓左心室排血量↓→体循环供血不足→易晕厥左心及肺静脉淤血压力↑肺动脉压力↑→右心淤血→右心衰{病理生理主动脉瓣关闭不全(AorticInsufficiency,AI)治疗：瓣膜成型人工瓣膜置换内科对症治疗预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生营养支持、纠正水电介质紊乱纠正心衰改善循环预防治疗低氧血症控制肺动脉高压加强呼吸道管理控制血压、血脂、血糖药物管理情绪稳定术前护理措施术后护理020304050601呼吸状况、双肺呼吸音情况术后心电监护情况、cvp气管插管拔出时间、何时进食水及最近一次进食情况？精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗前一天及当天出入量—必须了解：尿量、心包纵隔引流量皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？接ICU患者胸片时间结果；血气、电解质时间结果；神志清醒、躁动、嗜睡？口服药？静脉药？血管活性药？接ICU患者理顺思路：决定病情危重：你的上级护士、护士长、管床医必须知道，保证信息的通畅，是否增加人力？床边备吸氧，吸引是否上约束带？患者进食时间及量上胃管？需灌肠？拍片？理化检查？呼吸！心律！饱和度！cvp！尿量！病人的每一个主诉！关注术后护理措施01体位03休息与活动02饮食一般护理呼吸系统的护理密切观察气管插管呼吸机的管理呼吸道的护理AEDBC心率、心律、EKG监护维持水、电解质平衡皮肤、末梢循环的观察尿量的观察、记24小时出入量MAP、CVP监护循环系统的护理皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提示末梢循环不好，为心衰、低心排、休克的表现体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好转，1~2天消退。如果尿少，水肿不消退多于心衰、低心排、肾功能有关水肿明显、心率、血压正常，CVP高，应给利尿010203皮肤及末梢的观察和处理管道的护理动静脉通路及输液的护理引流管的护理：心包纵隔引流管、导尿管出血01急性心脏压塞02肾功能不全03高血压04感染05呼衰、心衰、心律失常06脑功能障碍07并发症预防出血原