急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的护理

神经内科

严婷婷急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的护理新进展目录护理并发症适应症禁忌症必要性时间窗药物及选择概念溶栓治简介疗急性脑梗死（ACI）是神经系统常见病、多发病，致死率和致残率高，探究有效的治疗方法和护理措施显得尤为重要。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗也才刚刚起步，对溶栓治疗仍保持严谨态度。溶栓治疗的关键因素：时间溶栓治疗的目的：迅速重建脑血液循环，挽救半暗带脑组织，缩小梗死面积，改善预后12简介溶栓疗法的概念：应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。用量（1.5~15）×105U有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗。链激酶和尿激酶均为非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，导致全身溶栓及抗凝状态，有引起脑出血危险。溶栓药物及选择尿激酶（我科常用）国内多以25~250万U静脉滴注；容易得到，抗原性小，半衰期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的。溶栓药物及选择rt-PA和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半衰期（5-8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。02组织型纤溶酶原激活酶01溶栓药物及选择脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44％～75％可自然再通。再通时间：发病后数小时～数天。高峰期：发病后3～4天。此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键。321溶栓的必要性因缺血半暗区仅存在几小时，故多数临床治疗时间限制在出现症状后6～8小时，头颅CT扫描尚未形成低密度病灶。也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性。理论上治疗时间越早越好，美国心脏病学会（AHA）和美国神经病学会（ANA）建议对起病3小时内缺血性脑卒中病人行rt-PA治疗。123治疗的时间窗年龄<75-80岁无意识障碍，但对于基底动脉血栓形成者，由于预后极差，即便昏迷较深也不禁忌；脑CT排除脑出血，且无明显神经系统功能缺损相对应得低密度影；溶栓治疗在发病6小时内进行。但若为进展性脑卒中，可延长至12小时；患者或家属签字同意者。适应症03近期（3个月内）颅内或脊柱内的手术、严重的头部外伤或曾有脑卒中病史；02治疗前怀疑患者有蛛网膜下腔出血；01治疗前发现患者有颅内出血的证据；04颅内出血的病史；禁忌症颅内新生物：动静脉畸形、动脉瘤；活动性的内出血；脑卒中发生时伴癫痫发作；已知有出血素质。治疗前血压不能得到控制(SBP>180mmHg或DBP>110mmHg)禁忌症出血：颅内：影响溶栓药物疗效与安全性的主要并发症实质性出血：CT检查有高密度占位效应的血肿，常伴有相应的临床症状、体征。出血性梗死：阻塞血管再通后脑组织内出血，出血常呈单独或融合的斑点状，一般不出现血肿，常见于灰质。颅外：次要0302010405并发症出血发生率：01未经溶栓治疗：症状性脑出血5%，非症状性脑出血15％～45％。02溶栓治疗：9.3%~28%03处理：立即停用溶栓药物，进行出血部位穿刺，请脑外科会诊，手术要在纤溶系统恢复后再做。04并发症01再灌注损伤：闭塞血管经溶栓再通后，在短时间内，其神经损害体征和形态学改变有时会有所加重，形成脑缺血后再灌注损伤，加重脑水肿。02机理：自由基损伤了缺血半暗区；无复流（no-flow）现象：当血栓溶解后该血管或其远端的血管仍无血流流通。并发症并发症再梗死：AMI溶栓后发生再梗几率为15％～20％，急性缺血性脑卒中再梗几率不清楚。机制不清，抗凝剂能否预防再梗尚不清楚。01溶栓前准备03抽血（急查血常规、血型、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和电解质）02病情评估（患者意识、生命体征变化）04建立静脉通道（选择血管:避开下肢深静脉栓塞、粗大、直或深静脉）采用留置针心电监护05静脉溶栓的护理陪伴去做CT，排除脑出血01并备好急救药品及物品（如抗心律失常药、止血药物、抗过敏药物、除颤器、吸痰器、气管插管等）02患者、家属的宣教及心理护理（细心做好解释工作，向病人及家属说明用药目的。讲解密切配合治疗与预后的关系，使病人及家属解除紧张情绪。）03静脉溶栓的护理STEP1STEP2STEP3STEP4溶栓用药（本科室用药）尿激酶（6小时内）剂量：尿激酶100-150万U用法：加入100ml生药物指导理盐水中静脉滴注，半小时内滴完，溶栓后给予脑保护剂应用。静脉溶栓的护理保证药物的剂量、用法正确药液应现配现用药品应放冰箱冷藏保存保证药物在规定时间内输注用药前嘱病人解大小便用药注意事项：静脉溶栓的护理溶栓时的观察及护理给病人取头低位，保护好病人的头颅，减少振动，用冰袋或冰帽降温以缩小梗死范围，避免脑血管再损伤的发生。生命体征的观察：15min×2hmin×6hmin×24h静脉溶栓的护理在静脉输液中，应有专人守护，应保持静脉通路绝对通畅，控制静脉输液速度，并在30min输注完毕。密切观察瞳孔、意识、肌力、语言功能，发现异常立即报告医生。静脉溶栓的护理部分病人在溶栓剂进入人体内20min，甚至更早即有肢体功能障碍明显改善，继而情绪激动，护士应安抚病人，嘱病人绝对卧床休息，避免情绪激动。观察出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血。静脉溶栓的护理血常规、凝血功能监测:溶栓后1h、溶栓后2h、溶栓后4h、次日进行抽血化验。1头颅CT：【意识加深、头颅CT检查（用药24小时后复查）】2静脉溶栓的护理溶栓后护理：加强基础护理：应卧床休息，少食多餐，进低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素和粗纤维的食物，多食蔬菜和水果。不能进食者可给鼻饲饮食，做好口腔护理，每天2次。1h～2h协助病人翻身1次，预防压疮。保持大便通畅，遵医嘱常规应用缓泻剂。静脉溶栓的护理防止损伤与出血：避免不必要的触及病人；长期输液者留置静脉套管针，尽量减少肌肉、动静脉注射次数；药物注射完毕局部按压5-10分钟；注意注射部位有无发红、疼痛。24小时内绝对卧床、避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插尿管。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）、四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）01要要密切观察病人的意识、表情