急性呼吸困难的诊断和鉴别

第四章呼吸困难急诊教研室-曹学锋2016-11主要教学内容

呼吸困难的概述1支气管哮喘急性发作

2

自发性气胸

34

急性左心衰

肺栓塞56

急性呼吸窘迫综合症第一节概述主要教学内容

病因分类1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗原则

快速评估与处理流程

5定义呼吸困难01呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变状态。02呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难[胸廓和肺部]上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，[喉水肿]或肿物

支气管及肺部疾病

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病[支气管哮喘]，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、[肺栓塞]

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液，胸膜炎

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难[一氧化碳]、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难（非中枢性）贫血等气体和药物中毒肺水肿肺血管病变病因分类缺氧4肺间质病变氧和障碍3肾功能衰竭气道不畅2心源性异物窒息喉水肿支气管哮喘气道炎症气胸胸腔积液重症肌无力1临床特点（1）吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间歇呼吸呼吸困难类型端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻体位改变壹贰临床表现起病方式伴随症状起病方式突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础-COPD原发病基础上进行性加重：ARDS呼吸困难类型及不同点肺源性呼吸困难机制特征常见疾病吸气性呼吸困难大气道通畅受限（喉、气管）

吸气相喘鸣明显（三凹征）上呼吸道炎症、水肿、异物，肿物压迫呼气性呼吸困难段以下支气管通畅受限呼气明显延长伴呼气相喘鸣支气管哮喘、COPD混合性呼吸困难上述机制上述两种特征都有重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸特殊呼吸困难类型潮式呼吸肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点

病史支气管哮喘、COPD等

循环系统疾病发病诱因受凉劳累、激动伴随症状咳嗽、大量粘液痰泡沫痰、粉红色泡沫痰肺部体征单侧或双侧干湿性罗音双城肺底水泡音或者”干肺“心脏体征心率增快心界扩大、奔马律、心脏杂音X线检查肺野清晰、局限性炎症、肺气肿肺淤血、左心增大实验室检查BNP正常BNP明显增高床边心脏超声收缩、舒张功能正常收缩/舒张功能异常不同点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难临床特点（2）添加标题血常规、生化检查添加标题心电图、超声心动图检查添加标题肺功能检查添加标题辅助检查X线胸片动脉血气分析添加标题鉴别诊断（1）

器官系统

危重症

急症非急症

肺

气道阻塞自发性气胸胸腔积液

肺栓塞哮喘肿瘤

非心源性肺水肿肺心病肺炎

过敏肺炎COPD

胸膜炎

心脏

急性左心衰心包炎先天性心脏病

急性心肌梗死

心脏瓣膜病

心肌病

腹部腹膜破裂引起的脓毒症妊娠

肠梗阻腹水

肥胖

鉴别诊断（2）器官系统危重症急症非急症精神性因素

高通气综合征、躯体化障碍、恐慌攻击内分泌代谢系统糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱

甲状腺疾病

低血糖症代谢性酸中毒

感染、创伤会厌炎肺炎肺炎

张力性气胸气胸、血气胸肋骨骨折

心包压塞膈撕裂

连枷胸

血液系统

贫血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有机磷杀虫药中毒食物中毒

神经-肌肉性损害脑血管意外多发性硬化肌营养不良性侧索硬化

颅内占位吉兰-巴雷综合征多肌炎

保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

流程图纠正和维持水电解质酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官的功能支持第二节支气管哮喘

急性发作定义支气管哮喘支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。12主要内容添加标题病因与诱因添加标题治疗添加标题临床特点添加标题诊断与鉴别诊断病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物临床特点病情加重则喜坐位或前倾位呼气性呼吸困难临床特点哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度喘鸣可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷010203040506诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg（一）诊断要点

诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病诊断与鉴别诊断血液检查血茶碱水平测定脉搏氧饱和度监测动脉血气分析实验室检查常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时胸片心电监护病情监护辅助检查迅速控制哮喘β2受体激动剂抗胆碱能药物给氧控制哮喘症状治疗Q&A治疗01茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物02药物治疗单击此处添加正文。03抗胆碱能药物单击此处添加正文。糖皮质激素第三节自发性气胸主要内容概述临床特点诊断要点急诊处理概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛01呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关02恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克03患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失04X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失05临床特点06胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸诊断要点既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等既往病史一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失临床表现发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺X线

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗急诊处理第四节急性左心衰主要内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿心源性休克急性心源性肺水肿临床特点心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉症状1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现辅助检查YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查胸部X线检查漂浮导管心电图超声心动图诊断与鉴别诊断急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理01单击此处添加小标题体位03单击此处添加小标题建立静脉通道05单击此处添加小标题利尿剂02单击此处添加小标题改善氧供，减轻心肌缺血04单击此处添加小标题吗啡急诊处理添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题其他措施血流动力学监测正性肌力药氨茶碱血管扩张剂急性肺水肿治疗流程呼吸困难急性呼吸困难处理流程急性呼吸困难处理流程图急性肺水肿处理流程图第五节肺栓塞主要教学内容概述01临床特点02诊断要点03急诊处理原则04二三四肺栓塞病理概述常见病因1．血栓2．其他栓子肺栓塞常见诱因1．血流淤滞2．静脉管壁损伤3．高凝状态肺栓塞(PE)的高危因素临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊肺栓塞诊断存在危险因素临床表现血浆D-二聚体低于500µg/L则排除诊断肺动脉造影“金标准”肺栓塞骨折术后咯血胸片CT肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）肺灌注显像可疑急性肺栓塞的诊断流程

影像学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图可疑急性肺栓塞诊断流程图治疗原则其他治疗一般处理抗凝治疗溶栓治疗第六节急性呼吸

窘迫综合征主要内容概述01诊断与鉴别诊断03临床特点02治疗04概述（1）急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别01感染高危因素主要死因02病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿03ARDS的病理改变肺泡通气与血流比例失调模式图导致ARDS的原因临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病01添加标题常规吸氧后低氧血症难以纠正02添加标题急性期双肺可闻及湿罗啰音03添加标题早期以肺间质病变为主04添加标题无心功能不全证据05添加标题临床特征0