PN学习班-周围神经病总论-丁正同FZ

周围(zhōuwéi)神经病概述1复旦大学(fùdàndàxué)附属华山医院神经内科丁正同共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查(jiǎnchá)周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗2共六十三页周围(zhōuwéi)神经病概念周围神经病(Peripheralneuropathy)：是指由周围运动(yùndòng)、感觉和自主神经元的功能障碍和结构改变所导致的一组疾病3共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助(fǔzhù)检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗4共六十三页周围神经的解剖(jiěpōu)与生理周围(zhōuwéi)神经系统：包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的所有神经结构10对颅神经间隔不规则，有1个或多个神经节脊神经相对规则地与脊髓相连脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经周围神经系统连接到脑干腹、侧面的部分颅神经部分位于椎管内连接到脊髓腹侧和背侧表面的周围神经部分脊神经部分神经节神经干、神经末梢、自主神经5共六十三页脊神经组成以及(yǐjí)分布6共六十三页感觉神经(ɡǎnjuéshénjīnɡ)分类纤维分类功能纤维直径(µm)传导速度(m/s)Aα本体觉，梭外肌传出10～2070～120β触压觉5～1230～70γ梭内肌传出3～615～30δ痛、温、触觉1～512～30B交感节前纤维1～33～15C(后根)痛觉0.4～1.20.5～2C(交感)交感节后纤维0.3～1.30.7～2.3根据直径(zhíjìng)的大小的不同感觉神经纤维可分为A、B、C三型7共六十三页周围神经解剖(jiěpōu)结构许多单个的神经纤维集合在一起形成(xíngchéng)神经束，许多神经束汇集在一起成为神经干,神经束和神经干外周均有结缔组织包裹，分别称为神经束膜(perineurium)和神经外膜(epineurium)神经束膜进入神经束内分布于神经纤维之间，包绕每一根神经纤维的结缔组织称为神经内膜(endoneurium)8共六十三页神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)和神经传导神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)：有髓纤维：朗飞结无髓纤维神经冲动的传导：在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳跃式传导，速度较快有髓纤维发生变性或恢复后，神经膜细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢9共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经(zhōuwéishénjīng)的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗10共六十三页周围神经(zhōuwéishénjīng)的发病机制脑脊液成分(chéngfèn)的影响解剖因素免疫因素弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉

毒物感染因素营养障碍11共六十三页特殊部位(bùwèi)病变--解剖因素周围神经通过许多狭窄(xiázhǎi)的孔隙(椎间孔和颅神经孔)以及外周紧密的沟道(如正中神经行走于碗部韧带和前臂屈肌腱鞘之间，尺神经行走于肘管中)这是某些神经易于产生卡压和缺血性损害的解剖学基础由于上述解剖学特征使得人们能够理解这些部位病变可影响周围神经特殊部位的解剖因素12共六十三页颅神经和脊神经直接暴露于整个蛛网膜下腔，且缺乏很好的神经外膜鞘颅神经和脊神经根(运动(yùndòng)和感觉神经根)均浸泡在脑脊液中，易于受到脑脊液成份的影响腰骶神经根行程最长，最易受到影响脑脊液成分(chéngfèn)改变脑脊液13共六十三页免疫(miǎnyì)因素细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导(chuándǎo)阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经轴索产生损害选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘而轴突相对完好免疫介导的周围神经病变14共六十三页血管性病变(bìngbiàn)、营养代谢障碍血管性病变周围神经的血液供应来自局部动脉小动脉或微动脉病变，如结节性多动脉炎、糖尿病、结缔组织病变、HIV感染等导致弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉而引起周围神经病变营养、代谢障碍营养障碍，如VitB1、VitB12等缺乏，导致神经髓鞘形成(xíngchéng)障碍神经的肌醇代谢紊乱，髓鞘及其脂质的合成和成分的异常15共六十三页带状疱疹病毒感染麻风分支杆菌偏好侵入细小的有髓神经纤维的许旺细胞和无髓神经纤维轴突在大的有髓纤维由于(yóuyú)郎飞结处为绒毛，直径太小，细菌难以入侵，阻止了麻风杆菌沿有髓纤维扩散在麻风患者的小有髓神经纤维轴突的许旺细胞中可见到抗酸杆菌生长，这可以解释为何麻风性PN患者痛温觉减退而反射保留感染(gǎnrǎn)因素16共六十三页毒物(dúwù)作用毒物选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘特异性地损害神经细胞体、轴膜或轴突转运(zhuǎnyùn)器目前明确可引起周围神经病变的毒物白喉杆菌毒素：直接作用于后根神经节及其邻近的运动和感觉神经阿霉素：后根处蛋白质合成受阻，继之产生神经损害砷中毒：砷与最大的感觉运动神经的轴浆结合，影响周围神经的轴浆转运长春新碱：损害微管转运系统而损害周围神经17共六十三页基本病理(bìnglǐ)过程18共六十三页经典的病理(bìnglǐ)改变节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination)轴突完好的局灶性髓鞘变性特征：不同长度的髓鞘脱失而两端仍有髓鞘包绕无论是近端或远端轴突损害均可产生继发性脱髓鞘沃勒变性(walleriandegeneration)周围神经纤维轴突损伤后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dyingforward)轴突变性(axonaldegeneration)在许多全身代谢性周围神经病变中，轴突变性是一种逆行(nìxíng)死亡(dyingback)现象，称为轴突变性19共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助(fǔzhù)检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗20共六十三页临床表现运动障碍感觉障碍腱反射改变(gǎibiàn)

自主神经功能障碍畸形和营养障碍周围神经疾病临床表现周围神经疾病的症状和体征的分布特征(tèzhēng)对临床诊断有重要的参考价值21共六十三页运动障碍运动障碍的表现：刺激性症状：束颤、痉挛、痛性痉挛麻痹症状：肌力下降、肌萎缩某些临床体征的价值沿周围神经分布的运动障碍持续数天、数周甚至数月常提示节段性脱髓鞘、轴索损害或运动神经元病变对称性的无力或瘫痪多见于多发性周围神经病者呼吸(hūxī)肌麻痹：常见疾病为GBS，其它少见的病变包括白喉、Lyme病和中毒性周围神经病肌肉萎缩是运动神经元或运动轴索损害的一个显著特征瘫痪严重，而肌肉萎缩不明显，与瘫痪程度不一致，提示神经纤维受损相对较轻，多为急性脱髓鞘性周围神经病慢性轴索性周围神经病时，肌肉萎缩程度与无力通常相一致22共六十三页感觉(gǎnjué)障碍刺激性症状：异常、过度、过敏、疼痛多发性神经病中，感觉障碍通常是对称地累及肢体的远端，下肢重于上肢，所有的感觉形式均可受累，振动觉通常重于位置觉和触觉麻木或感觉异常，如烧灼感、麻刺感、蚁行感、触电感或痛觉过敏等，这些症状在手、足部特别明显疼痛通常是糖尿病、酒精-营养障碍和淀粉样变神经病的表现。主要累及足部，手部受累较少见麻痹性症状：感觉减退、消失可表现为痛温觉、触觉、振动觉、位置觉等丧失(sàngshī)可表现为痛温觉丧失而触觉、振动觉和位置觉保留，部分病例主要累及腰骶神经大多数多发性神经病运动和感觉神经同时受累，但可有所侧重。大多数代谢和中毒性神经病中，感觉障碍常重于运动障碍，而在感觉性神经病中仅有感觉症状而不存在运动障碍23共六十三页感觉(gǎnjué)性共济失调和震颤感觉性共济失调当本体感受器传入受累而运动功能相对完好时，可出现步态(bùtài)和肢体运动共济失调，这主要与周围神经中的脊髓小脑神经纤维受累有关感觉性共济失调（通常不伴有肢体无力）可见于糖尿病周围神经病(假性脊髓痨)、GBS变异型和某些感觉性周围神经病震颤多发性周围神经病也可出现快速的动作性震颤在某些累及粗纤维的神经病中，如自身免疫性周围神经病以及某些类型的CIDP，患者可出现频率较慢的震颤，同时伴有动作笨拙，有时这种震颤类似于小脑病变引起的意向性震颤

24共六十三页腱反射(fǎnshè)改变与病理改变有关腱反射在脱髓鞘病变时常消失，而在轴索损害(sǔnhài)时，除非出现肌无力，腱反射可保留与病变神经的种类有关在某些小纤维病变、麻风性神经病变、多发(数）性单神经病变时，腱反射常保留，甚至在痛温觉和自主神经功能显著丧失时腱反射仍保留累及到大的有髓纤维的周围神经病则早期即发生腱反射减退，与肌肉无力不成比例感觉纤维的传导速度减慢也会使腱反射消失25共六十三页自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)功能障碍在某些多发性神经病中，可发生出汗减少甚至无汗以及体位性低血压等症状其它如无泪、无唾液、阳痿、膀胱和直肠括约肌功能障碍等常见疾病淀粉样变所致周围(zhōuwéi)神经病某些类型的遗传性多发性小纤维神经病糖尿病周围神经病GBS的一种特殊类型——全身性自主神经功能障碍26共六十三页畸形(jīxíng)和营养障碍及其它儿童期起病的慢性多发性神经病常可引起手、足和脊柱的畸形遗传性周围神经病中，30％患者可发生足部畸形，20％患者可发生脊柱畸形营养障碍运动神经纤维的中断而导致其所支配的肌肉出现失神经支配性萎缩病变肢体的皮肤变紧、变薄、皮下组织变厚、指(趾)甲弯曲(wānqū)、起皱，毛发减少周围神经病也可导致其它一些损害，尤其是肢体远端痛觉丧失使其容易被烧伤、对压痛和其它形式的伤害不敏感，很易感染而不易愈合

27共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型(lèixíng)周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗28共六十三页周围神经病的临床(línchuánɡ)分类分类依据病程突出症状病变纤维大小病理改变病变累及的范围急性(<4w)亚急性(4-8w)慢性(>8w)复发性或进展性纯感觉性或以感觉障碍为主（如糖尿病性远端多发性神经病）纯运动性或以运动症状为主（GBS）混合型（多见）自主神经性（少见）大纤维神经病小纤维神经病轴索性脱髓鞘性混合型对称性多发性神经病神经根病或多发性神经根病感觉运动神经元病单神经病多发（数）性单神经病(多发性单神经病或多发（数）性单神经炎)神经丛病(累及神经丛的多根神经)29共六十三页大、小神经的正常功能及受损后体征和常见的检查(jiǎnchá)方法功能正常功能症状／体征检查方法小纤维感觉痛温觉痛温觉缺失温度觉感觉定量测试自发性或刺激诱发的疼痛皮肤活检测定表皮内神经纤维密度自主功能出汗出汗减少定量出汗轴索反射测定测定心率变异性肠道便秘，胃肠功能紊乱膀胱和性功能尿失禁、阳痿等血压的调节血压异常体位性血压和脉搏测定大纤维感觉本体感觉触觉消失振动觉定量感觉测定触觉和压觉感觉性共济失调神经传导测定自发性或刺激诱发的疼痛运动肌肉运动无力神经传导和肌电图30共六十三页多发性神经病通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症状较手部症状明显可有“手套”、“袜套”样感觉障碍肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩可有出汗异常(yìcháng)、皮肤、指(趾)甲营养障碍等31共六十三页多发性神经(shénjīng)根病不同于多发性神经病，多为不对称，病变分布差异较大(jiàodà)，如一只肢体累及近端，而另一肢体可能累及远端症状需用一个或多个神经根受累才能解释疼痛症状呈根性分布是其共同特征32共六十三页感觉(gǎnjué)性或运动性神经病感觉神经元病主要累及神经节细胞而不是周围神经，近端和远端感觉均受累，包括头皮、胸部、腹部、臀部和肢体的远端常伴有感觉性共济失调、运动笨拙，但无肢体乏力运动神经元病主要累及脊髓前角细胞，导致局部肌肉无力(wúlì)、肌束颤动、肌肉萎缩33共六十三页单神经病和多发(duōfā)（数）性单神经病单神经病定义：是指只有一根周围神经受累导致局部肌肉无力和感觉(gǎnjué)丧失某些单神经病变需要与某些单神经根病相鉴别多发(数）性单神经病定义：是指2根以上周围神经干受累，常常是不对称的运动、感觉、反射以及自主神经功能障碍的区域取决于受累神经的分布范围部分病例有时较难与多发性神经病相鉴别34共六十三页神经(shénjīng)丛病变神经丛病变(臂丛或腰骶丛)运动(yùndòng)和感觉症状较复杂仅一只肢体受累，且腱反射的消失与受累的神经根或神经并不一致臂丛腰骶丛35共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经(zhōuwéishénjīng)的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路周围神经病的治疗36共六十三页神经(shénjīng)传导速度和肌电图检查神经传导速度和肌电图检查有助于：判断周围神经损害(sǔnhài)主要是脱髓鞘型损害(sǔnhài)还是轴索损害(sǔnhài)鉴别原发性肌肉病变或神经肌肉病变预后及疗效的判断MCV上肢<40m/s、下肢<30m/s提示存在脱髓鞘病变NCV降低不明显，而波幅降低明显，则提示轴索病变37共六十三页周围神经病的辅助(fǔzhù)检查血液的生化检查：有助于代谢性、中毒性、营养障碍性周围神经病的诊断脑脊液常规及生化检查：蛋白(dànbái)及细胞数增加，提示神经根或脊膜病变免疫球蛋白及抗神经抗体的检查：有助于免疫介导的神经病的诊断基因检测：有助于遗传性周围神经病的诊断神经肌肉或神经、皮肤活检38共六十三页小纤维(xiānwéi)神经病变的检查自主神经功能的测定(cèdìng)

定量发汗轴索反射测定心脏迷走反射

肾上腺功能的评估定量感觉测定（QST）能评价小纤维功能（温度觉和痛觉）和大纤维的功能（振动觉）主观性较强，效果与患者的配合程度密切相关，其结果也与心理作用有关39共六十三页小纤维(xiānwéi)神经病变的检查皮肤活检

能发现常规神经电生理检查不能发现的异常(yìcháng)，不存在主观因素影响目前小纤维神经病诊断的“金标准”40共六十三页小纤维(xiānwéi)神经病变的检查皮肤表面(biǎomiàn)血流测定深反射潜伏期(deepreflexlatency，DRL)测定疼痛相关诱发电位（painrelatedevokedpotentials，PREP）41共六十三页目录(mùlù)周围神经病的概念周围神经的解剖和生理周围神经病的发病机制周围神经病的临床表现周围神经病的临床类型周围神经病的辅助检查周围神经病的诊断思路(sīlù)周围神经病的治疗42共六十三页周围(zhōuwéi)神经病的诊断思路了解疾病的起病形式急性起病者通常提示(tíshì)为炎症性、免疫性、中毒性或血管性病变亚急性起病通常是中毒性、营养障碍性的神经病缓慢起病者常提示可能是遗传性病变。肌肉萎缩、常提示病程较长，至少有历时数月之久；高弓足、“爪”型指、趾提示病程更长，更支持遗传性或某种少见的代谢性疾病了解疾病的主要症状运动症状为主伴有轻度的感觉障碍——运动-感觉型感觉障碍为主伴有轻度的运动障碍——感觉-运动型其它：纯感觉、纯运动或自主神经功能障碍了解疾病的范围单神经病还是多发神经病，对称还是不对称等43共六十三页对称性周围神经病的检查(jiǎnchá)步骤Step1：周围神经病的初始检查尿液检查：尿糖、尿蛋白血液学检查：血细胞计数、ESR、叶酸及VitB12浓度血生化：快速血糖、肝、肾功能，甲状腺刺激激素免疫学检查：多种结缔组织疾病相关抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），血清蛋白电泳(diànyǒnɡ)等其它：胸部X线片等神经电生理学检查，远端和近端刺激后的神经功能评估44共六十三页对称性周围(zhōuwéi)神经病的检查步骤糖尿病性酒精性尿毒症肝硬化恶性(èxìng)浆细胞增生性淀粉样变；伴有骨髓瘤的淀粉样变粘液性水肿肢端肥大症中毒性药物性营养、代谢障碍副肿瘤性遗传性感染性的：麻风、HIV感染特发性Step2：由于大多数周围神经病是慢性的，且以轴索损害为主，如果step1不能明确诊断，则需要复习病史，排除如下常见病因45共六十三页可引起周围神经病的药物(yàowù)和毒物可引起(yǐnqǐ)周围神经病的药物可引起周围神经病的工业和环境毒物46共六十三页Step3尿液检查：本周氏蛋白（Bence-Jones蛋白）口服葡萄糖耐量试验脑脊液检查：细胞、蛋白和免疫球蛋白寡克隆带免疫学检查：抗HIV抗体，抗神经元抗体（抗Hu、Yo等抗体）、抗麦胶蛋白抗体、血清血管紧张素II酶、抗神经节苷脂抗体（抗GM1抗体）、抗髓鞘相关糖蛋白抗体干燥(gānzào)综合症的相关检查：唾液流速的测定、唇腺活检47共六十三页寻找肿瘤、淋巴瘤或孤立性骨髓瘤的证据骨骼检查、盆腔超声、腹部和胸部CT、钼靶检查，必要时行PET检查分子遗传学检查可检测有关遗传性周围神经病的相关基因，如：周围神经髓鞘蛋白22基因重复(chóngfù)扩增（CMT-I型最常见的病因）或缺失（压力敏感性周围神经病），连接蛋白32突变（X-连锁CMT病），PO基因突变（CMT-I型的另一种病因）等。神经肌肉活检特殊类型的周围神经病或小纤维神经病仅作为最后的诊断手段48共六十三页EvaluationofsuspectedhereditaryneuropathiesDecisionalgorithmforuseinthediagnosisofsuspectedhereditarypolyneuropathiesusingfamilyhistoryandNCSs.*PMP22denotesperipheralmyelinprotein22;MPZmyelinproteinzero;PRXperiaxin;GDAP1ganglioside-induceddifferentiation-associatedprotein1;GJB1gap-junctionbeta-1protein(connexin32);MFN2mitofusin2;EGR2earlygrowthresponse2;LITAFlipopolysaccharide-inducedtumornecrosisfactor;RAB7smallguanosinetriphosphataselateendosomalprotein;GARSglycyl-transferRNAsynthetase;NEFLneurofilamentlightchain;HSPB1heatshockproteinbeta-1.49共六十三页单神经病的常见病因颅神经病变Bell麻痹桥小脑角肿瘤(zhǒngliú)颅底骨折和肿瘤中耳炎结节病莱姆病炎症性周围神经病，包括GBSMillerFisher综合征和CIDP

带状疱疹

腮腺(sāixiàn)肿瘤50共六十三页单神经病的常见病因腕管综合征遗传易感性过度活动手腕腕部受伤(shòushāng)或关节炎妊娠肥胖症粘液性水肿肢端肥大症原发性和遗传性淀粉样变尺神经麻痹肘关节骨折或畸形肘关节依靠(yīkào)时间较长尺侧腕屈肌肌头在肘管内压迫尺神经51共六十三页多发(duōfā)（数）性单神经病的病因常见病因结节性多动脉炎周围神经孤立性血管炎韦格纳肉芽肿病糖尿病压力敏感性周围(zhōuwéi)神经病冷球蛋白血症结节病莱姆病HIV感染少见病因副肿瘤性淀粉样变麻风病系统性红斑狼疮类风湿性关节炎非白血性白血病-淋巴瘤浸润血管内淋巴瘤干燥综合症伴有嗜酸性粒细胞增多和哮喘的血管炎52共六十三页急性多发性周围(zhōuwéi)神经病的病因病因运动症状为主混合型感觉症状为主GBS++-血管炎-+-糖尿病-++药物性-++卟啉病+--白喉-+-副肿瘤性-++急性特发性感觉神经病--+重症相关性++-药物(yàowù)：呋喃妥因、长春新碱、顺铂、逆转录酶抑制剂等53共六十三页慢性脱髓鞘性周围(zhōuwéi)神经病的病因CIDP典型CIDP变异型获得性多灶性脱髓鞘性运动-感觉神经病纯运动性神经病纯感觉性神经病Charcot-Marie-Tooth病（CMT）I型及X型遗传性压力敏感性神经病其它遗传疾病，如Refsum病，异染性脑白质(báizhì)不良MMNPOEMS副蛋白血症相关性脱髓鞘性神经病临床意义不明的γ-球蛋白病相关神经病孤立性骨髓瘤相关性神经病54共六十三页慢性轴索性周围神经病的最常见(chánɡjiàn)的病因糖尿病酒精(jiǔjīng)尿毒症肝硬化淀粉样变粘液性水肿肢端肥大症毒物或药物性营养障碍副肿瘤性遗传性感染性：麻风病、HIV感染特发性甚至在全面评价了慢性多发性神经病后，还有20%-25%的患者找不到病因55共六十三页56共六十三页患者(huànzhě)主诉疑为PN病史和体检是否(shìfǒu)支持PN单神经病否是决定是否行手术治疗（神经修复、移位或解压）轴索性？脱髓鞘性？是否存在嵌压或压迫？是否存在全身性疾病？多发单神经病慢性病程（数年）其它疾病或随访电生理检查轴索性视具体诊断给予相应的治疗遗传学检查血管