社会保险的规则与特点课件

北京社会医疗保险的规则与特点

－－透过医疗社保看商业险商机李瑛2007.9.12社会保险的规则与特点主要内容北京社会医疗保险的体系架构企业员工医疗保险一老一小大病医疗保险社保缺陷给商业保险带来的商机社会保险的规则与特点北京社会医疗保险的体系架构北京社会医疗保险体系农村新型合作医疗保障企业员工医疗保险公务员医疗补助军队人员医疗保障城镇一老一小大病保险社会保险的规则与特点企业员工医疗保险的规则与特点（1）企业员工医疗保险的规则保费缴纳基本医疗保险费（月）：用人单位缴纳9%＋个人缴纳2%（工资中扣）大额医疗费用互助金（月）：用人单位缴纳1％＋个人缴纳3元（工资中扣）缴费周期：男－－25年，女－－20年保险金管理基本医疗个人帐户基本医疗保险统筹基金大额医疗费用互助资金就医管理定点医院（每年个人指定3-5家）定点医院、药店购药（非自费药）报销结算规定门诊/急诊报销结算住院报销结算社会保险的规则与特点企业员工医疗保险的规则与特点（2）企业员工医疗保险的特点国家强制的所有企业员工参加的保险企业与员工共同缴纳保费，地区社会保险部门专项管理大额医疗费用互助资金不足由地方财政适当补贴就医存在定点医院和用药限制报销存在起付门槛及上限，保障额度有限意外身故、残疾保费豁免保障没有包含享受退休医疗报销保障必须缴费年限满足要求社会保险的规则与特点北京一老一小大病保险的规则与特点（1）城镇一老一小大病保险的规则参保范围本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁，女年满50岁的居民，参加老年人大病保险具有本市非农业户籍的大中专、职业学校学生，中小学学生、婴幼儿及16岁以下的非在校少年儿童，参加学生儿童大病保险保费缴纳与保险期限老年人大病保险金与保险期限：财政补助1100元＋个人缴纳300元。每年9月1日至11月30日期间一次性缴费，次年1月1日至12月31日期间享受大病保险待遇学生儿童大病保险金与保险期限：财政补助50元＋个人缴纳50元。每年7月1至9月30日期间一次性缴费，当年9月1日至次年8月31日期间享受学生儿童大病保险待遇就医管理：定点医院就医，定点医院、药店购药（非自费药）报销结算规定社会保险的规则与特点北京一老一小大病保险的规则与特点（2）北京一老一小大病保险的特点城市户口的老人、学生、孩子自愿参保的健康保障个人缴费与财政补贴相结合，地区社会保险部门专项管理一年期大病保险，参保条件不明确，只报销大病住院及特定病症的门诊费用就医存在定点医院和用药限制报销存在起付门槛及上限，保障额度有限社会保险的规则与特点社保缺陷给商业保险带来的商机社保的缺陷缴费与保障无关：交费多少与性别、年龄无关，工资越高，缴费越多，但可享受的保障却人人相同风险责任共担：无论门诊还是住院均有报销起点、报销比例及报销上限，报销金额越大，个人负担的费用也越大，而且超过报销上限个人要全部承担保障面不全：只考虑门诊、住院的救治费用报销，对于身残后保费缴纳、住院的收入损失及身故保障都没有考虑商业保险的特点与商机缴费与保障相关：缴费多少由性别、年龄、保额决定，保额越高缴费越多，得到的保障也越大。商机之一就是”体现身份，体现公平“以小博大风险转移：即使只缴纳了一次保费，也要按保额赔付或报销，不存在按比例报销。商机之二就是”小额转存挡风险“保障全面充满人性：充分考虑意外、疾病门诊、住院、伤残、身故、住院收入补偿、残疾保费豁免、满期金返还等利益，体现人文关怀。商机之三就是”关注生存质量、关爱所有生命“社会保险的规则与特点谢谢

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祝伙伴们好运社会保险的规则与特点企业缴纳的社会医疗保险费基本医疗保险费：全部职工缴费工资基数之和的9%大额医疗费用互助金：全部职工缴费工资基数之和的1%职工缴费工资基数：职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60％为缴费工资基数职工本人月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％的，则以300％为基数职工本人月平均工资在上一年本市职工月平均工资60%至300%之间的，以职工本人上一年月平均工资为缴费工资基数无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数《北京市医疗保险规定》实施前已退休的人员不再为其缴纳社会医疗保险费

社会保险的规则与特点员工缴纳的社会医疗保险费基本医疗保险费：员工本人上一年月平均工资的2%大额医疗费用互助金：3元（包括退休员工）社会保险的规则与特点社保保险金管理帐户基本医疗个人帐户（个人结算费用帐户）职工个人缴纳的基本医疗保险费按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费35岁以下职工，按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户35-不满45岁职工，按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户45岁以上职工，按本人月缴费工资基数的2％划入个人帐户不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3％划入个人帐户70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8％划入个人账户

个人帐户存储额的利息依法纳入个人帐户的其他资金

基本医疗保险统筹基金（报销住院及大病诊治起付标准至封顶限额的帐户）用人单位缴纳的基本医疗保险费－划入人个帐户的单位缴纳基本医疗保险费＋利息大额医疗费用互助资金（补充报销门诊/急诊及住院大病超限额部分的帐户）用人单位缴纳每月全部职工缴费工资基数之和的1％＋职工和退休人员每月3元＋利息社会保险的规则与特点报销额度及比例在职员工退休人员社保门诊/急诊报销结算规定花费2000元以下部分（起付标准）花费2000元-42000元部分花费42000元以上部分个人支付大额互助资金支付个人支付大额互助资金支付个人支付大额互助资金支付100%050%50%100%0花费1300元以下部分（起付标准）花费1300元-41300元部分花费41300元以上部分个人支付大额互助资金支付个人支付大额互助资金支付个人支付大额互助资金支付100%030%（不满70岁）20%（70岁以上）70%（不满70岁）80%（70岁以上）100%0社会保险的规则与特点报销结算流程社保门诊/急诊报销结算规定门诊/急诊医保科目结算清单医疗机构与个人用医保个人帐户或现金结清医疗机构与社保机构用大额互助资金帐户结清应报比例部分起付标准以下超互助封顶线是是否否互助限额个人负担比例部分社会保险的规则与特点基本医疗保险统筹基金报销额度及比例在职员工退休人员大额互助资金报销额度及比例一个年度内住院/大病在基本医疗保险统筹基金帐户报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％年度内累计最高支付10万元社保住院/大病报销结算规定

医院支付段比例一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准-3万90％10％87％13％85％15％3万以上－4万元95％5％92％8％90％10％4万以上-封顶线97％3％97％3％95％5％

医院支付段比例一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准-3万94％6％92.2％7.8％91％9％3万以上－4万元97％3％95.2％4.8％94％6％4万以上-封顶线98.2％1.8％98.2％1.8％97％3％社会保险的规则与特点报销结算流程社保住院/大病报销结算规定个人预付金医疗机构与个人用医保个人帐户或现金结清医疗机构与社保机构用基本统筹基金帐户结清应报比例部分起付标准以下超统筹封顶线是否否统筹限额内个人负担比例部分住院/大病医保科目结算清单超互助封顶线是医疗机构与社保机构用大额互助次金帐户结清应报比例部分否是互助限额内个人负担比例部分社会保险的规则与特点北京一老一小大病保险报销结算规定老年人大病保险报销结算规定报销结算范围住院医疗费恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用报销结算额度与比例（一个保险年度内）1300元以下部分1300元-117967元117967元以上部分个人支付保险基金支付个人支付保险基金支付个人支付保险基金支付100%040%60%100%0社会保险的规则与特点北京一老一小大病保险报销结算规定学生儿童大病保险报销结算规定报销结算范围住院医疗费恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用报销结算额度与比例（一个保险年度内）650元以下部分650元-243507元2