肝脏疾病护理4

第十节原发性肝癌(ɡānái)病人的护理共六十一页学习(xuéxí)目的与要求了解原发性肝癌的病因、病理(bìnglǐ)生理及诊断方法熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则掌握原发性肝癌病人的护理共六十一页共六十一页肝脏(gānzàng)的解剖共六十一页共六十一页左外叶上段左外叶下段左内叶上段左内叶下段右前叶上段右前叶下段右后叶下段左外叶上段左外叶下段左内叶下段左内叶上段右后叶上段右前叶下段右后叶上段右后叶下段共六十一页肝脏(gānzàng)的生理功能

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分泌(fēnmì)功能♣

解毒功能

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代谢功能及凝血功能

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吞噬和免疫功能♣灭活作用♣

造血功能、储备肝脏再生潜力很大，但对缺氧非常敏感！共六十一页一、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)肝癌的发病率:我国以东南沿海地区多见。以原发性肝细胞癌最常见，居恶性肿瘤第三(dìsān)、第四位。其它流行病学特点：男女发病：2：1。中青年发病率高，平均年龄43.7岁。共六十一页二、病因1、病毒性肝炎(ɡānyán)：

亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。共六十一页2、肝硬化

70～85%的肝癌发生(fāshēng)于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。二、病因共六十一页3、化学致癌剂：黄曲霉素(AFT）能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生(fāshēng)癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。水土因素:水污染、死水二、病因共六十一页

高危人群

肝炎病史(bìnɡshǐ)HBsAg阳性肝硬化或慢性活动性肝炎年龄40岁以上的男性

共六十一页我国防治(fángzhì)七字方针

管水管粮管肝炎共六十一页结节(jiéjié)型二、大体(dàtǐ)分型弥漫型

巨块型共六十一页共六十一页

弥漫型共六十一页组织(zǔzhī)病理学分型肝细胞型胆管(dǎnguǎn)细胞型混合型共六十一页肝癌(ɡānái)的临床分型微小肝癌

肿瘤直径(zhíjìng)≤2cm小

肝

癌

肿瘤直径＞2cm，≤5cm大肝癌肿瘤直径＞5cm,≤10cm巨大肝癌

肿瘤直径＞10cm共六十一页转移(zhuǎnyí)途径血运转移：通过门静脉，多转移至肺部。淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接蔓延腹腔(fùqiāng)种植共六十一页临床表现早期(zǎoqī)肝癌的非特异性症状：

早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。共六十一页临床表现肝癌(ɡānái)的典型症状和体征：

1、肝区疼痛(téngtòng)

2、全身和消化道症状3、肝肿大为最常见的主要症状，半数以上的病人以其为首发症状，呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。

中晚期肝癌最常见的体征，约占95％。肝脏进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。共六十一页并发症上消化道出血肝癌破裂(pòliè)出血肝性脑病继发感染共六十一页诊断

早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗(zhìliáo)的前提。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。共六十一页血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率70～90％。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。AFP≥400ug/L,≥500ug/L持续4周，≥200ug/L持续8周②其他：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸(rǔsuān)脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。定性(dìngxìng)诊断共六十一页影像学检查(jiǎnchá)B超CTMRI肝动脉造影其诊断正确率高达90%。定位(dìngwèi)诊断共六十一页共六十一页共六十一页共六十一页3.穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定(quèdìng)诊断意义，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。定位(dìngwèi)诊断共六十一页共六十一页治疗

更新观念(guānniàn)、强调“三早”：早发现、早诊断、早治疗！手术治疗(zhìliáo)为主，综合治疗(zhìliáo)为辅！共六十一页手术(shǒushù)切除适应症：

病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶(yīyè)或半肝内而无严重的肝硬化；临床上无广泛肝外转移性肿瘤等。共六十一页禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿(shuǐzhǒng)、远处转移及全身衰竭的晚期患者。手术(shǒushù)切除共六十一页根治性肝切除(qiēchú)单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%。多发性肿瘤，肿瘤结节局限(júxiàn)在肝的一叶或一段内。共六十一页共六十一页右半肝切除术共六十一页非手术治疗经肝动脉插管治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗(huàliáo)（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。共六十一页肝癌(ɡānái)二期切除共六十一页非手术治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜(bùyí)手术切除者，一般需要重复注射数次。共六十一页无水酒精(jiǔjīng)注射共六十一页无水酒精(jiǔjīng)注射共六十一页非手术治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到(dádào)治疗或减积的目的。共六十一页非手术治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到(dádào)治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。共六十一页其他(qítā)治疗放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗(zhìliáo)肝脏移植共六十一页护理(hùlǐ)评估术前评估

１、健康史及相关因素：２、身体状况：局部、全身、辅助检查。３、心理和社会(shèhuì)支持状况。术后评估：出血、肝性脑病、膈下积液、脓肿。共六十一页护理(hùlǐ)诊断预感性悲哀(bēiāi)

与疾病的预后和生存期有关疼痛

与肿瘤迅速生长导致肝胞膜张力增加或手术等有关营养失调低于机体需要量

与食欲减退、消耗有关潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿共六十一页护理(hùlǐ)措施1、心理护理①创造好的谈话(tánhuà)气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。②耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。③尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。共六十一页

2、疼痛护理。

①为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。48h后，半卧位降低(jiàngdī)切口张力。②教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。③指导控制疼痛和分散注意力的方法。护理(hùlǐ)措施共六十一页3、营养护理①为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。②给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意(zhùyì)食物的色香味美，术后禁食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。③食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。④有低蛋白血症及时纠正。护理(hùlǐ)措施共六十一页4、并发症的预防和护理（1）出血

术前注意改善凝血功能（术前三天肌注Vitk1)，防治(fángzhì)癌肿破裂出血。术后严密观察病情（生命体征、切口、引流管﹤300mL），24h专人护理，不鼓励早期下床活动。护理(hùlǐ)措施共六十一页（2）肝性脑病：严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的综合病症。主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷(hūnmí)。术前3天肠道准备术后：①观察病情，特别是神志②常规吸氧3-4天③避免肝性脑病的诱因④禁用肥皂水灌肠（食醋灌肠）护理(hùlǐ)措施共六十一页肝性脑病的诱因(yòuyīn)上消化道出血高蛋白饮食感染便秘应用麻醉剂、镇静催眠(cuīmián)剂手术共六十一页（2）肝性脑病的护理⑤监测血氨：使用降血氨的药物⑥口服新霉素⑦补充支链氨基酸⑧限制蛋白的摄入⑨口服乳果糖(guǒtáng)目的：减少氨的产生，促进氨的排除！避免诱发“肝性脑病”！护理(hùlǐ)措施共六十一页（3）引流管的护理

保持引流管引流通畅加强观察脓肿(nóngzhǒng)引流的护理合理使用抗生素，加强支持治疗

护理(hùlǐ)措施共六十一页肝动脉(dòngmài)插管化疗的护理

向患者解释目的(mùdì)及注意事项。术后护理1、术后平卧休息、穿刺点加沙袋压迫1h，穿刺侧肢体制动6h，观察末梢血液循环情况、穿刺点有无出血。2、导管的护理：妥善固定和维护导管。预防感染，严格无菌操作。防止导管堵塞

胃肠道反应共六十一页3、对发热、恶心呕吐、腹痛等进行(jìnxíng)对症处理。白细胞＜4×109/L，应暂停化疗。4、指导患者多饮水。5、拔管后局部加压15分钟，卧床休息24h。6、并发症的防治与护理。肝动脉插管化疗(huàliáo)的护理共六十一页健康(jiànkāng)教育防治肝炎(ɡānyán)，不吃霉变的食物坚持后续治疗。保持大便通畅，预防血氨升高。注意休息，适当活动。保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持。自我观察，定期复诊等。共六十一页小结共六十一页思考题如何防治肝性脑病？肝动脉插管化疗病人的护理(hùlǐ)有哪些？原发性肝癌的并发症出血的护理？共六十一页

THANKY