腹膜透析护理查房

疑难病例(bìnglì)查房共五十四页1、学习腹透置管的相关(xiāngguān)知识2、掌握(zhǎngwò)腹透患者的护理3、讨论腹透并发症护理干预查房目的共五十四页目录(mùlù)基本资料及相关病史1辅助检查2病程变化及治疗3护理诊断及护理措施4知识链接及讨论5共五十四页基本(jīběn)资料患者：谢惠莉；女；60岁；2016-08-04入院主诉(zhǔsù)：双下肢水肿间作26年；

体格检查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel评分：100分。共五十四页诊断(zhěnduàn)中医诊断：肾衰病西医诊断：1.慢性(mànxìng)肾衰竭(肾衰竭期)2.高血压2级（极高危）3.甲状腺结节共五十四页现病史(bìnɡshǐ)患者腰酸乏力，纳食不香，双下肢轻度凹陷(āoxiàn)性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。共五十四页既往(jìwǎnɡ)史“高血压”病史(bìnɡshǐ)16年，口服“络活喜”控制血压，血压控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹参滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。共五十四页老年(lǎonián)、肾气日亏病位、病性辩证(biànzhèng)气虚湿瘀阻滞

肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力。

气虚不足，推动无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见舌质紫暗，舌苔白腻；

肾虚水泛本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻12345脾、肾，以肾为主

本虚标实，虚实夹杂。

久病正虚，脾肾渐亏中医辨证共五十四页辅助(fǔzhù)检查肾功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接(zhíjiē)胆红素0.8umol/L血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L肾、输尿管彩超：双侧肾脏囊肿共五十四页用药治疗口服药：保肾片

泄浊解毒(jiědú)骨化(ɡǔhuà)三醇硫酸氢氯吡格雷复方酮酸调节钙磷代谢扩冠补充氨基酸美托洛尔缓释片硝苯地平控释片多沙唑嗪片

控制血压静脉用药：肾康注射液益肾泄浊托拉塞米注射液利尿消肿共五十四页点击添加(tiānjiā)文本点击添加(tiānjiā)文本点击添加文本点击添加文本中医治疗穴位敷贴：肾衰方耳穴埋籽：心、肾、神门、脑中药口服中药熏洗共五十四页贴敷疗法(liáofǎ)附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陈20g杜仲10g苏叶20g生大黄10g透骨草30g六月雪30g选穴：双侧肾俞、关元、气海(qìhǎi)功能：温肾通络，活血泻浊肾衰方——组成共五十四页中药(zhōngyào)口服组成(zǔchénɡ)：金银花连翘防风杏仁桔梗瓜蒌仁生黄芪怀牛膝槲寄生炒白术炒当归石韦枳壳郁金土茯苓六月雪红花桃仁制大黄泽泻功效：清热解毒、补气、活血化瘀共五十四页病程变化(biànhuà)及治疗8月4日8月6日患者(huànzhě)血钾6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米静推利尿降钾碳酸氢钠静滴碱化尿液患者血钾6.08mmol/L急诊插管血液透析治疗8月15日患者病情稳定腹膜透析置管置入术共五十四页病程(bìngchéng)变化及治疗9月3日9月5日患者(huànzhě)腹透处伤口拆线腹膜透析，出液不畅患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液停止腹透，床边CRRT9月15日腹透、血透交替进行患者腹透仍不顺畅共五十四页护理(hùlǐ)诊断体液(tǐyè)过多：与低蛋白血症致水钠潴留有关。

活动无耐力：与贫血有关。营养失调：低于机体需要量与蛋白消耗过多、摄入不足有关。有感染的危险：与血透插管透析、腹透管置入等有关。01020304共五十四页护理(hùlǐ)诊断睡眠形态紊乱(wěnluàn)与环境改变有关.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关.焦虑：与病情反复，病程长有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。05060708共五十四页护理(hùlǐ)措施①观察水肿部位、范围、程度、体重、生命体征，监测并记录尿量。②眼睑、面部水肿时枕头应稍高些，经常改换体位，适当抬高下肢。③限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂，并观察疗效。④卧床休息，适当活动。1、体液过多(ɡuòduō)：与低蛋白血症致水钠潴留有关。共五十四页护理(hùlǐ)措施①定期运用Barthel评分评估患者的动态情况。②充分休息并加强生活护理。③指导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络。④纠正和去除导致活动无耐力的因素，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观察用药疗效及不良反应。2、活动无耐力：与贫血(pínxuè)有关。共五十四页护理(hùlǐ)措施①宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为1.2-1.3g/kg.d，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。③改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少量多餐，适当进食食疗方：冬瓜煲黑鱼。④监测营养状况：白蛋白、血红蛋白等。3、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多、摄入不足(bùzú)有关。共五十四页护理(hùlǐ)措施①监测病人有无体温升高。②严格无菌操作，右颈静脉置管处及腹透置管处按时换药，观察动静脉内瘘的伤口情况。③每天用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，严防皮肤破损引发感染。④保持病室通风通畅，减少探视次数。4、有感染的危险(wēixiǎn)：与血透插管透析、腹透管置入等有关。共五十四页护理(hùlǐ)措施①减少引起失眠的因素，提供安静舒适的环境。②指导患者睡前使用放松技术，例如音乐疗法、缓慢呼吸等；睡前避免情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。③与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压3-4次，强调睡前按压效果更好。5、睡眠形态紊乱(wěnluàn)与环境改变有关共五十四页护理(hùlǐ)措施向患者讲解疾病的相关知识，并发放健康教育材料，包括饮食、颈静脉置管、腹透管的维护等等。6、知识(zhīshi)缺乏与缺乏疾病相关知识(zhīshi)有关共五十四页护理(hùlǐ)措施①安慰患者的不良情绪，理解患者。②指导病人家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。7、焦虑：与病情反复，病程(bìngchéng)长有关。共五十四页护理(hùlǐ)措施8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调(shītiáo)，心力衰竭。①监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，给予处理。②重视病人的主诉，观察有无胸闷气喘等情况。③监测实验室检查，例如：肝肾功能等生化指标。④指导患者患者大便通畅，大便勿怒责。共五十四页

知识(zhīshi)链接

腹膜透析导管相关并发症共五十四页患者(huànzhě)的选择手术(shǒushù)技巧

导管并发症的处理合理的选择腹透导管共五十四页患者(huànzhě)的选择（不适合）多次腹部(fùbù)手术者腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾是否有疝气腹腔内有炎症病灶反复腹腔感染者严重肺功能不全共五十四页腹透导管(dǎoguǎn)的选择共五十四页Tenckhoff直管内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有1—2个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔(fùqiāng)末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。注入液体容易，但在排出时，由于(yóuyú)导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。共五十四页末端呈蜷曲型，腹腔(fùqiāng)末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。Tenckhoff卷曲(juànqǔ)管导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。共五十四页鹅颈管两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。减少隧道口和隧道感染的机会(jīhuì)，也可避免涤纶套脱出皮外。共五十四页内侧：脐下2cm外出口(chūkǒu)：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆积及皮带压迫处腹膜(fùmó)透析置管：切口的选择共五十四页出血疼痛渗漏堵塞腹膜炎导管移位腹膜(fùmó)透析置管并发症共五十四页1、出血(chūxiě)

原因功能障碍使用抗凝药术中不慎损伤腹壁动脉及其分支(fēnzhī)女性月经期血液渗透至腹腔共五十四页预防与处理术前评估凝血功能，并停用抗凝药术后有出血使用止血药手术中避免损伤腹壁血管(xuèguǎn)伤口或出口处出血可压迫止血血性透析液可间断用0.5—1L腹透液冲洗出血量大时外科止血如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。共五十四页2、疼痛(téngtòng)原因：（1）腹膜炎：细菌性或化学性（2）换液时疼痛：

出入液压力(yālì)、速度透析液温度、酸碱度、渗透压腹内压增高透析管放置的位置：置管过深大网膜吸附到导管上共五十四页处理调节温度(wēndù)、入液速度、腹透液高度使用碳酸氢盐腹透液选用卷曲管避免腹透管置入过深必要时腹透液中加入利多卡因5ml共五十四页3、渗漏(shènlòu)

部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷(quēxiàn)手术时荷包结扎不紧手术后合并有导致腹腔压力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者共五十四页临床表现

腹膜(fùmó)透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别）腹壁局限性隆起水肿或皮下积液导管周围渗漏CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位共五十四页预防：手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等治疗：暂停(zàntínɡ)腹透，或小剂量透析。持续渗漏可外科原位修补或导管更换共五十四页4、堵塞(dǔsè)

单向堵塞肠蠕动减弱，功能性引流障碍透析管移位，导管不在最低位大网膜缠绕透析管透析管侧孔脂肪或网膜填塞双向堵塞透析管受压、扭曲皮下隧道内透析管堵塞管道(guǎndào)被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞共五十四页术后导管(dǎoguǎn)堵塞的原因和预防治疗措施共五十四页5、腹膜炎原因接触(jiēchù)感染时最主要的原因外出口感染蔓延肠道感染G-真菌感染

共五十四页腹腔病因菌侵入(qīnrù)的途径共五十四页预防教会患者正确的操作严格教会患者无菌技术，尽量减少腹透液的加药操作针对病人的感染环节反复进行培训(péixùn)置管时选择合适的出口外出口护理侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素共五十四页6、移位(yíwèi)共五十四页原因(yuányīn)1腹膜炎

由于发生腹膜炎，容易诱导大网膜包裹腹膜析管使腹透管位置发生变化，出现腹膜透析漂管。2腹泻腹泻后肠蠕动增加，腹透管位置会随着肠蠕动而发生变化。共五十四页3夜间卧床姿势(zīshì)不良若夜间卧床休息时翻身动作过大、过频繁，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。4剧烈运动过于剧烈的运动会使腹腔内腹膜透析液产生流动，腹透管位置也会随着腹腔内腹透液的流动而发生变化。共五十四页措施(cuòshī)非手术复位手术复位共五十四页非手术复位(fùwèi)

1重力