医疗服务付费协议

医疗服务付费协议合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：__________

乙方（以下简称“乙方”）：__________

鉴于甲方系具备合法医疗资质的医疗机构，乙方为需要接受医疗服务的患者/患者法定代理人/指定代理人，双方为实现医疗服务的顺利开展，明确双方的权利义务，经友好协商，特订立本医疗服务付费协议（以下简称“本协议”）。

一、合同目的

本协议旨在规范甲方向乙方提供医疗服务过程中，双方在费用支付、医疗服务质量等方面的权利义务，确保乙方在甲方处接受优质、高效的医疗服务。

二、签订背景

1.甲方为依法成立的医疗机构，具备为患者提供医疗服务的资质和能力。

2.乙方因身体健康状况需要接受甲方提供的医疗服务。

3.双方同意按照国家有关法律法规、医疗行业标准及甲方内部管理制度，签订本协议，共同遵守。

本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合双方实际情况，确保合同的合法性、合规性和公平性。

特此说明。

主要条款：

一、服务内容

1.甲方应向乙方提供符合医疗行业标准和甲方内部管理制度的医疗服务。

2.甲方应确保医疗服务的专业性和安全性，包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等医疗服务项目。

3.乙方有权根据自身健康状况选择接受甲方提供的部分或全部医疗服务。

二、质量标准

1.甲方应按照国家及地方的医疗质量标准和规定，确保医疗服务的质量。

2.甲方应建立健全医疗质量控制体系，对医疗服务的全过程进行严格监控。

3.甲方应采取必要措施，防止医疗差错和医疗事故的发生。

三、价格支付

1.双方应按照国家规定的医疗服务价格政策，协商确定医疗服务费用。

2.甲方应在医疗服务开始前向乙方详细说明服务内容、收费标准及预计费用。

3.乙方应在甲方提供医疗服务后，按照双方约定的价格支付相关费用。

四、支付方式

1.乙方可以选择现金、银行卡、支付宝、微信等合法支付方式进行支付。

2.甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方出具正规发票。

五、保密条款

1.双方应对在医疗服务过程中获取的对方个人信息和商业秘密予以严格保密。

2.未经对方同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容及相关信息。

3.保密义务在本协议终止后仍然有效。

六、违约责任

1.甲方未按照本协议约定提供医疗服务或提供的服务存在质量问题的，应承担相应的违约责任。

2.乙方未按照本协议约定支付医疗费用的，应承担相应的违约责任。

3.违约方应向守约方支付相应的赔偿金，赔偿金计算方式按照相关法律法规执行。

七、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自协议生效之日起计算。

3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

双方权利与义务的进一步详细说明：

甲方权利与义务：

1.权利：

a)甲方有权根据乙方的健康状况和医疗需求，提供相应的医疗服务。

b)甲方有权要求乙方按照约定的时间和方式支付医疗费用。

c)甲方有权在乙方违反协议规定时，采取必要的措施，包括但不限于暂停或终止医疗服务。

义务：

a)甲方应保证所提供的医疗服务符合医疗行业标准，确保医疗安全。

b)甲方应向乙方提供详细的医疗费用清单，确保费用透明。

c)甲方应对乙方的个人信息和医疗记录严格保密，不得泄露给无关第三方。

d)甲方应建立完善的患者投诉处理机制，及时回应乙方的合理诉求。

2.合作方式：

a)甲方应建立患者档案，记录乙方的医疗过程和健康状况。

b)甲方应定期与乙方沟通，了解乙方对医疗服务的满意度，并根据反馈调整服务内容和方法。

c)甲方应提供必要的医疗咨询服务，帮助乙方了解医疗方案和可能的医疗风险。

乙方权利与义务：

1.权利：

a)乙方有权根据自身情况选择接受或拒绝甲方提供的医疗服务。

b)乙方有权要求甲方提供医疗服务的详细信息，包括但不限于医疗方案、费用、可能的风险等。

c)乙方有权对甲方的医疗服务提出意见和建议。

义务：

a)乙方应如实向甲方提供个人的健康信息，包括但不限于病史、过敏史等。

b)乙方应按照甲方规定的时间、方式支付医疗费用。

c)乙方应遵守甲方的管理制度，配合医疗人员完成诊疗活动。

2.合作方式：

a)乙方应在接受医疗服务前与甲方充分沟通，确保对医疗方案有充分的理解和认识。

b)乙方应积极参与甲方的健康教育和病后康复活动，以提高医疗服务效果。

c)乙方在遇到任何医疗问题时，应及时与甲方沟通，以便甲方提供及时有效的帮助。

双方应本着平等、自愿、诚信的原则，共同履行本协议约定的权利与义务，确保医疗服务的顺利进行。在合同执行过程中，双方应保持密切沟通，共同解决可能出现的问题，维护双方的合法权益。

合同有效期限、变更、终止条件等详细说明：

一、合同有效期限

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自协议生效之日起计算。

2.本协议期满前，如双方均无异议，且乙方仍需继续接受甲方提供的医疗服务，本协议自动续约______年。

二、终止条件

1.本协议在以下情况下可以终止：

a)协议有效期届满，双方未达成续约协议；

b)乙方完成甲方提供的医疗服务，达到预期治疗效果；

c)双方达成书面一致，同意提前终止本协议；

d)甲方因不可抗力原因，无法继续提供医疗服务；

e)乙方未按照约定支付医疗费用，经甲方催告后仍未支付的；

f)甲乙双方中的一方严重违反本协议的约定，导致协议无法继续履行。

2.任何一方要求终止本协议的，应提前______天书面通知对方。

三、合同的变更

1.双方在合同执行过程中，如需变更合同内容，应签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.变更协议应明确变更的内容、生效时间等关键信息。

四、合同的解除

1.在以下情况下，一方有权书面通知解除本协议：

a)对方严重违反本协议的约定，导致合同无法继续履行；

b)发生不可抗力事件，导致合同无法履行；

c)法律、法规规定解除合同的其他情形。

2.解除合同的一方应承担因解除合同给对方造成的损失。

五、争议解决机制

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

3.争议解决期间，双方仍应继续履行本协议其他未争议的条款。

六、法律适用和管辖法院

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方同意，对于因本协议引起的任何争议，甲乙双方均同意接受甲方所在地人民法院的管辖。

七、合同效力

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.本协议的任何修改和补充，均须双方书面确认，方具有法律效力。未经双方书面同意，任何一方不得单方面修改本协议内容。

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|合同签字页|

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甲方（医疗机构）：

单位名称：____________________________

单位地址：____________________________

联系人：____________________________

联系电话：____________________________

乙方（患者/法定代理人/指定代理人）：

姓名：____________________________

身份证号：____________________________

联系方式：____________________________

联系地址：____________________________

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甲方签字：____________________________

甲