冠心病介入治疗的讲解

冠心病介入治疗的策略冠状动脉介入治疗（PCI）

的基本知识PCI成功定义血管造影成功：管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%）TIMI3级血流操作成功：造影成功，住院期间无并发症临床成功：近期：1，2基础上，心肌缺血缓解远期：有益作用达6月以上再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因病变特征ABC病变范围

局限性<10mm管状，10-20mm

弥漫，>20mm病变形态同心性偏心性——是否容易接近易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（<45）中度成角（45-90）严重成角（>90）病变外形管壁光滑管壁不规则——钙化程度无或轻度中重度——闭塞程度非完全闭塞完全闭塞<3月完全闭塞>3月病变部位非开口部开口部——分支受累无需要导丝保护有不能保护的大分支血栓形成无有——静脉旁路移植血管——脆性退行性病变成功率>85%60---80%<60%危险性低中等高冠脉病变的形态学分类（1988ACC/AHA）

低危险性中危险性高危险性孤立性短病变管状病变（10-20mm）弥漫性病变（>20mm)对称性病变偏心性病变瘤样扩张非成角病变中度成角重度成角近段无弯曲近段轻至中度弯曲近端重度弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞<3月完全闭塞>3月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变无分支受累需要导丝保护有不能保护的大分支无血栓形成少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变病变危险度分级心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）TIMI0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血流TIMI1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床充盈不完全TIMI2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度慢TIMI3级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速充盈和排空血运重建完全血运重建：所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除不完全血运重建：>1.5mm血管存在>50%狭窄仅扩张罪犯病变和血管一处或多处病变不能扩张或失败常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病变者冠状动脉支架支架-血运重建的主要手段支架后造影效果安全性操作更容易，缩短时间降低再狭窄率复杂病变支架植入适应症PTCA发生急性或濒临闭塞OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后者6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加3mm以上冠脉血管病变再狭窄低STRESS和BENESTENT：（局限病变）降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支架植入<2.6和>3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益局限的静脉桥血管病变SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减少，但再狭窄率并不减少。完全闭塞性病变（SICCO）植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事件主要不良心脏事件的独立预测因子病变长度前降支再闭塞和再狭窄的影响因素：球囊后夹层支架后最小径<2.54mm

支架血管段长>16mm

最终扩张支架的球囊/血管径比<1.0支架植入适应症支架植入适应症急性心肌梗塞(PAMI研究)9个中心312例血管直径>3mm和<4mm

成功率98%住院死亡,再梗塞,缺血复发低6个月再狭窄15.3%

植入支架也可受益者PTCA术后再狭窄病变：但逊于原发性支架植入开口和左主干病变重新评价无保护左主干病变禁忌慎重选择心功能正常的左主干开口部和体部的病变分叉部病变在主要血管植入支架分支血管大或分支明显夹层影响血流并出现胸痛才在分支植入支架直接支架植入年龄<70岁,新近发生的心绞痛或ACS病变特点:A或B型,长度<15mm,直径>3mm,

不成角,无大分支,无严重弯曲靶血管血流好(TIMI3级)预扩张后支架植入慢性心绞痛病史6月以上，年龄>75岁靶血管或靶病变严重钙化病变处成角.>45分叉病变，累及大分支小血管长病变复杂的C型病变支架内再狭窄靶血管血流TIMI0/1初学者和经验不足者支架植入并发症急性亚急性血栓形成出血和血管并发症支架的近段或远段夹层分支受压或闭塞支架释放后无血流或血流缓慢球囊破裂感染支架内再狭窄晚期冠状动脉瘤形成支架脱落

不锈钢过敏出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者血管径小（2.5mm）远段血管严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变大量血栓存在单纯冠脉痉挛肌桥支架植入禁忌症放射同位素包被支架解决医源性疾病支架内再狭窄局限新病变边缘效应(糖果效应)迟发性再狭窄迟发性血栓形成紫杉醇类药物包被支架

极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用TCT会议

ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狭窄率1/70

Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（半年）作用特点：非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期)高效（ug剂量）长效（T1/260h）脂溶性临床试验

RAVEL:120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件生存97:73%

SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存91:81%雷帕酶素（Rapamycin）包被支架慢性稳定性心绞痛治疗选择目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解左主干：CABG可延长寿命轻微、单支、左室功能正常：药物PCICABG选择临床反应能否预防心梗和死亡危险分层影响死亡和梗死的决定因素：左室功能病变血管支数和累及心肌面积新近冠脉斑块破裂一般健康和伴随疾病（危险因素）稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征严重左主干性CABG（A）三支病变CABG，改善左室功能不全(EF<50%)（A）两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正常未接受糖尿病治疗的病人（B）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行CABG（B）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）慢性稳定性心绞痛II类IIa多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次CABG，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（C）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B）IIb类：LAD近端严重病变的2支或3支血管病变，或已接受糖尿病治疗的病人两支病变或左室功能异常的病人并适合PTCA（B）严重左主干病变无CABG可能的病人行PTCA（B）单支或两支血管病变无严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行PTCA（B）慢性稳定性心绞痛III类：无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：只有轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有缺血客观证据者（C）对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创试验无缺血证据的病人（C）冠脉轻度狭窄（<50%）（C）对严重左主干病变又是CABG适应症的病人行PTCA（B）血运重建选择原则单支病变——PTCA优于药物药物无效的单支或双支病变伴大面积存活心肌但不含LAD近端病变——选择CABG或PCI严重左主干或三支血管病变首选CABG或三支血管病变若伴正常心室功能、病变解剖适合——PTCA，若伴糖尿病，首选CABG含严重LAD近端病变的二支病变伴心室功能障碍者，首选CABG优于PTCA无症状或CCS1者-PCI适应症I类：无糖尿病同时1或2支有1支严重狭窄并适合PCI，成功率高，并发症和死亡低危（B）IIa类中等面积受累，或糖尿病，临床和解剖要求和I类同IIb类无症状心肌缺血或轻度心绞痛，同时有>3支冠脉适合PCI，成功大，并发和死亡低（B）III类仅小面积存活心肌有受累危险者无心肌缺血的客观证据介入治疗成功可能性小的病变轻微症状不可能是由于心肌缺血所致有使并发症或死亡率危险性增高的因素左主干病变非严重狭窄<50%（C）CCS2-4或UAP—PCI适应证药物反应差，冠脉严重狭窄者适合PCI或CABG左室收缩功能减退者，PCI或CABG更能提高生存率单支或2支病变并有1处或多处病变作PCI成功可能性大的非糖尿病者，优选PCI前降支可使用乳内动脉为搭桥者左主干病变者可选搭桥稳定性心绞痛介入和药物比较ACME：212例单支病变、稳定性心绞痛、平板运动评价为心肌缺血随机对照介入和药物PCI较药物组症状控制更好，运动能力更佳VAACME（未发表）101例2支血管病变者运动能力、无心绞痛发作和生活质量相似RITA：1018例（大多数严重的解剖形态学CAD）PCI组运动能力和缺血改善，但死亡和MI增加，7.9%需CABG药物组3月CCS2者增多，随访23%需血运重建术，5.8%行CABGPCI对活动严重受限有症状的更多需要PCI，但增加危险性ACIP：558负荷试验、动态EKG记录到无症状的缺血CAD患者随机：抗心绞痛，抗心绞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG组效果优于药物治疗但倾向于应用CABG，药物组未广泛积极降脂无症状缺血和严重CAD高危病人，完全血运重建优于药物AVERT：341例稳定CAD、左室功能正常的CCS1-2随机：PTCA和他汀组PTCA组心绞痛改善更彻底但缺血事件较阿托伐他汀多低危病人血运重建较积极降脂并不提供更多的益处COURAGE（3250）强化药物和血管重建FRRISCII和TACTICSTIMI18：UAP和NSTEMI患者药物和PCI不稳定性心绞痛PCI指征高危组：强化治疗不能缓解的心绞痛心绞痛持续达1小时，药物治疗不能缓解发作心绞痛发作时伴血流动力学障碍如低血压、心功能不全或严重心律紊乱目标：迅速开通罪犯病变主干病变或弥漫性病变宜行CABG尽力保证血流动力学稳定，必要时IABPUAP介入和药物对比早期研究：TIMI3b试验介入性治疗与保守治疗疗效相似VANQWISH试验介入组并发症高、临床事件发生率增高最近研究资料糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期PCI安全可行，疗效优于保守方案。ACTICS试验

糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及支架应用终点事件发生率低高危病人终点事件降低效果更显著。TARGET试验：

abciximab更有效地降低终点事件发生CADILLAC试验（机械溶栓）2650人

AMI支架置入优于单纯PTCA

支架置入合并ReoPro，优于单纯支架置入PCI时机FRISCII首次证实UA经抗血小板、抗凝治疗4-5天后行介入性治疗优于单纯药物治疗一般以病情稳定后48小时后行PCI安全直接PTCA

AMI介入治疗的I级指征在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI发病12h内/超过12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证10个直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验汇总分析，30d病死率、脑卒中总发生率及出血性脑卒中发生率明显减少心电图改变不典型伴血流动力学不稳定或进展性胸痛的AMI直接PTCA

AMI介入治疗的I级指征SHOCK试验:AMI并发心源性休克患者，直接PTCA显著降低6个月病死率，＜75岁者主要终点指标降低15.4%，≥75岁者则结果较差。急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者，年龄＜75岁，发病在36h内，且血管重建术可在休克发生18h内完成者，首选直接PTCA治疗实施标准能在入院90min内进行球囊扩张；人员标准：独立进行PTCA＞30例/年；导管室标准：PTCA＞100例/年，有心外科条件；操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中或死亡），在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85%以上ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证：典型AMI（伴ST抬高或新的左束支传导阻滞），适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证：AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。直接PTCAAMI介入治疗的II类指征AMI非梗死相关动脉行选择性PTCA发病12h以上且已无心肌缺血证据者已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者缺乏有经验的PTCA术者直接PTCA禁忌立即PCI—III类适应证溶栓后立即（<3h）PCITIMI-II：对比延迟（18~48h）PTCA重要心脏事件（死亡、再梗死、急诊CABG和输血）增加左心功能相似出血性梗死和血管壁出血不减少再闭塞补救性PCI对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流。RESCUE（N=151）溶栓失败（TIMI0~1级）前壁梗死随机：补救性PTCA组和内科保守治疗组结果30d左心室射血分数（EF）明显高30d死亡及心功能Ⅲ~Ⅳ级者明显低GUSTO-I(N=464)溶栓失败（TIMI0~1级）AMI随机补救性PTCA组和内科保守治疗组结果成功率高但30d死亡率增高补救性PCI的建议暂无定论：有待于大规模临床试验TAMI-5RESCUECORAMIGUSTO-IGUSTO-III成功率低于直接PCI（70-90%）/死亡率和再闭塞率高于直接PCI或溶栓建议对溶栓后临床提示未再通者——急诊冠状动脉造影如TIMI血流0~2级——补救性PTCA。更适用于发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者延迟PCI溶栓后18-48小时PTCA溶栓后延迟PTCA对照溶栓后保守治疗试验TIMI-IIB：（N=3262）t-PA溶栓后分18-48小时后PCI和保守治疗6周后死亡率、再梗死无改善，EF相当1年，3年生存率、心绞痛程度及CABG均无差别SWIFT试验：（N=800）APSAC溶栓后2-7天行PCI和保守治疗12月后死亡率、再梗死无改善，EF和心绞痛分级相当住院时间延长TAMI-6：持续闭塞的IRA于症状后7-48小时行PTCA和保守治疗6月IRA通畅率相当6月后IRA再闭塞率较高左室功能、再梗死、再住院和死亡率相当延迟性PCI无能为力左室重构进程自发和诱发的心律失常预后缺乏依据溶栓后无自发或诱发的心肌缺血常规延迟PCI易化PCI避免挽救性PCI缺点，采用减量的溶栓剂和GPIIa/IIIb抑制剂后再行PCIPACT：（N=606）随机：rt-PA（50mg）弹丸注射和安慰剂组CAG：IRA通畅率rt-PA组高一倍，左室功能和卒中、出血相当结果：早期溶栓1/3达TIMI3级，无血流或慢血流者行补救性PTCA与直接PTCA再通效果相似易化PCISPEED（GUSTO-4Pilot）n=323（易化PCI安全有效）在abcximab和不同剂量reteplase后63min行PCI使86%患者在90min恢复血流立即PCI成功率高88%30日MACE（死亡、再梗死和紧急TVR）为5.6%优点：价格-效应比导管室稳定改善远段血管可视性，减少导管操作提高TIMI血流分级，改善微循环溶栓后PCI指征I类：溶栓后再次明显梗死或缺血IIa类：合并CS或血流动力学不稳定IIb类：心绞痛再发，但无缺血和再梗塞证据IIb类：成功溶栓后对无临床和（或）诱发缺血依据的无症状患者在数小时—数天内对IRV行PCIIII类：常规溶栓失败后48小时内常规PCI常规溶栓后立即对IRV行PCI冠脉微循环栓塞改善心肌微血管循环(myocardia