冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理-2

内科护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理任务一心绞痛病人的护理任务二

心肌梗死病人的护理1.识记冠心病的危险因素。2.识记心绞痛、心肌梗死病人的临床表现特征。3.识记心绞痛、心肌梗死的常见护理诊断及护理措施。4.理解心绞痛、心肌梗死的概念、发生机制及治疗要点。5.学会用心电图、心肌酶、冠状动脉造影等辅助检查结果的分析来帮助判断病情。6.学会为心绞痛、心肌梗死病人进行针对性的健康教育。学习目标案例导入陈先生，71岁，于15年前开始出现胸骨后发作性闷痛，且于劳累后发作，如洗衣服、打拳等，持续4～5分钟，休息或含服硝酸甘油后症状可以缓解。5年前开始症状加重，发作次数较前增加。曾经在外院行“冠状动脉造影术”诊断为“冠心病，心绞痛”。给予减轻心脏负荷、扩张冠状动脉、抗凝治疗后好转出院。此后一直服用硝酸异山梨酯。入院前一天病人胸痛发作加重，为胸骨后闷痛及烧灼样痛，伴左手臂酸痛，出大汗，持续5～10分钟，共有3次发作，遂来院就诊收治入院。病人有高血压病史20余年。吸烟史30余年，每日半包。体温37℃，脉搏70次/分，呼吸25次/分，血压165/90mmHg。病人呈痛苦面容，神志清楚，体型肥胖。两肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心浊音界左下扩大，各瓣膜区无杂音。心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低1.5mm，T波倒置。入院诊断为冠心病，心绞痛，心肌梗死待排。项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

提问：心绞痛病人发生胸痛的原因，有哪些特征？与发病有关的个人健康方面的相关因素有哪些？病情如果进一步发展会出现什么情况？如何进行健康教育？项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理分析提示冠心病病人发生胸痛的原因是心肌缺血缺氧。典型的心绞痛在部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解因素等方面具有特征性，护士在收集健康资料时应注意这些特征。心肌梗死是冠心病的严重类型，可由心绞痛发展而致；当原有心绞痛的特点发生变化，如程度剧烈、持续时间延长、发作更频繁、诱因不明显、含服硝酸甘油不能缓解等表现都是发展为心肌梗死的先兆，护士应学会做出判断。冠心病发病的危险因素多数与生活方式有关，如吸烟、肥胖、高血压等，而这些因素可以通过健康教育进行干预治疗，是健康教育的重点。项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理【概述】冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是冠状动脉发生粥样硬化病变引起血管管腔狭窄、阻塞和（或）冠状动脉发生功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理【临床分型】

血管内皮

无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

1979，WHO分型标准

急性冠脉综合征（ACS）慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）近年分为项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理血管内皮年龄性别糖尿病高血压血脂异常主要危险因素危险因素吸烟项目三冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理危险因素血中同型半胱氨酸增高，胰岛素抵抗增强，血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高，病毒衣原体感染新发现的危险因素肥胖、缺乏体力活动、遗传因素、A型性格、进食过多的动物脂肪、糖和钠盐次要危险因素任务一心绞痛病人的护理【概念】心绞痛（anginapectoris）是指冠状动脉供血不足，导致心肌急剧、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。

类型任务一心绞痛病人的护理【病因与发病机制】基本原因：冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛。机制：心肌灌注与心肌需求平衡失调。

正常情况心脏需氧量增加时，冠状动脉会扩张，增加血流

量，满足心脏需求，心肌不发生缺血，也就不发生心绞痛。在冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱的情况下，由于体力劳动或情绪激动使心脏需氧量增加时冠状动脉的血流量不能增加，心肌发生缺血，心绞痛发生。

此外，在有病变的情况下，如果冠状动脉发生痉挛，其血流量也会减少，引起心绞痛发生。部位:胸骨上中段之后、心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指，或达咽、颈、下颌。性质：压迫性不适或紧缩、闷胀、堵塞、烧灼感。诱因：体力劳动或情绪激动、饱餐、天气寒冷、吸烟。持续时间：3~5分钟。缓解因素：停止活动，舌下含服硝酸甘油。（一）症状：发作性胸痛任务一心绞痛病人的护理【临床表现】（二）体征发作时：面色苍白、焦虑、出冷汗、血压升高、心率增快；心尖部第四或第三心音奔马律。任务一心绞痛病人的护理【临床表现】发作时ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，T波低平或倒置，变异型心绞痛可出现ST段抬高。运动负荷试验及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图表现的检出率。1.心电图检查2.冠状动脉造影可清晰显示左、右冠状动脉及主要分支，从而发现冠状动脉系统病变的范围和程度，具有确诊价值。利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或供血消失。3.放射性核素检查二维超声心动图、多排螺旋CT检查。4.其他检查辅助检查任务一心绞痛病人的护理静息时：

约半数病人正常发作时：

ST段

压低>0.1mV

T波低平或倒置ST段抬高：

见于变异型心绞痛任务一心绞痛病人的护理1.心电图或动态心电图是冠心病诊断的“金标准”任务一心绞痛病人的护理2.冠状动脉造影发作时治疗舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯立即休息缓解期治疗阿司匹林

氯吡格雷

β受体阻滞剂调血脂药物

血管紧张素转换酶抑制剂

硝酸酯制剂钙通道阻滞剂药物治疗

介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）硝酸甘油舌下含化，1～2分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。任务一心绞痛病人的护理【治疗要点】左心衰症状：呼吸困难、咳嗽咳痰及咯血、疲乏头晕等；左心衰体征：两肺湿性啰音、交替脉、奔马律等辅助检查：X线肺淤血征象，心超心排出量、左室射血分数心绞痛是否有向心梗发展的趋势，如发作频繁、诱因不明显、程度加重、持续时间延长，尤其超过30分钟，含服硝酸甘油不缓解等应高度警惕发展为心肌梗死。胸痛部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素。1．评估：3．评估：2．评估：发病的危险因素，如有无血脂异常、糖尿病、高血压等，是否吸烟、肥胖、缺乏体力活动等。任务一心绞痛病人的护理【护理评估】1.疼痛胸痛与心肌缺血、缺氧有关。2.知识缺乏缺乏控制心绞痛诱因及预防性用药的知识。3.潜在并发症心肌梗死。任务一心绞痛病人的护理【常见护理诊断/合作性问题】3、病人一旦发生心肌梗死能得到及时发现和处理。1、病人胸痛缓解。2、病人学会避免心绞痛的诱发因素。任务一心绞痛病人的护理【护理目标】一般护理休息活动心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息。缓解期适当活动，鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张以及长时间工作。饮食护理

低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、少糖、丰富维生素、适量蛋白质饮食；多食新鲜蔬菜水果和粗纤维食物；少量多餐，不宜过饱；避免刺激性或含咖啡因的饮料和食物；戒烟限酒。防止便秘

养成按时排便的习惯，保证纤维素的摄入，多饮水，预防便秘的发生。任务一心绞痛病人的护理【护理措施】病情观察观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，描记心电图，密切观察心率、心律、血压的变化。任务一心绞痛病人的护理【护理措施】用药护理缓解期用药方式以口服为主。心绞痛发作时硝酸甘油的用药方法为舌下含服。用药后应密切观察胸痛的变化，如3~5分钟仍不缓解可重复使用，如疼痛持续15~30分钟（或连续含服3片后）仍未缓解，应警惕心肌梗死的发生，及时报告医生。对于心绞痛发作频繁者，遵医嘱给予硝酸甘油静脉点滴，需注意控制滴速，监测心率血压的变化，防止发生低血压。部分病人运用硝酸酯类药物后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，系药物血管扩张作用导致，一般持续用药数天后可好转。任务一心绞痛病人的护理【护理措施】支持安慰守护鼓励

心理护理任务一心绞痛病人的护理【护理措施】疾病知识指导

生活指导

用药指导

病情监测指导

任务一心绞痛病人的护理【健康指导】疾病知识指导

生活指导

用药指导

病情监测指导

病人胸痛发作缓解，学会避免诱发心绞痛的因素学会判断心肌梗死的先兆一旦有发生心肌梗死的危险能及时就医任务一心绞痛病人的护理【护理评价】

心肌梗死（myocardialinfarction，MI）是指在冠状动脉病变的基础上，供应某一节段心肌的冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应心肌发生严重持久的缺血导致心肌的坏死。

冠心病的严重类型。临床表现为剧烈的胸骨后疼痛、心肌酶增高及特异性的心电图改变，常可发生心律失常、心力衰竭和心源性休克等危险情况。任务二心肌梗死病人的护理【概念】基本病因:

冠状动脉粥样硬化使一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌缺血达1小时以上，即发生心肌梗死。任务二心肌梗死病人的护理【病因与发病机制】促使粥样斑块出血及血栓形成的诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重的心律失常导致心排血量骤然降低，使冠脉灌流量锐减。重体力活动、情绪过分激动、用力排便或血压剧升使心肌需氧量猛增，冠脉供血明显不足。饱餐，特别是摄入大量脂肪后，血脂增高，血液黏稠度增高。晨起6时至上午12时，交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高。任务二心肌梗死病人的护理【病因与发病机制】前驱症状：发病前数日可有胸闷、心悸、乏力、烦躁等不适。新发生心绞痛或原有心绞痛加重：发作较以往频繁、程度加重、持续时间延长；诱因不明显；硝酸甘油不易缓解；伴恶心呕吐、大汗、心动过缓、严重心律失常或血压波动大。心电图：ST段一过性明显抬高或降低，T波倒置或增高。先兆表现任务二心肌梗死病人的护理【临床表现】症状1、疼痛：为最早最突出的症状。2、全身症状：中等度发热，持续1周左右。3、胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛等。4、心律失常：急性期死亡的主要原因

1~2周内多发尤以24小时内最多见；以室性心律失常尤其室早最多见；恶性室早及短阵室速常为心室颤动的先兆；房室传导阻滞见于下壁心梗。5、休克6、心力衰竭任务二心肌梗死病人的护理【临床表现】心绞痛与心肌梗死时的疼痛特点比较心脏体征血压下降其他乳头肌功能失调栓塞心脏破裂心肌梗死后综合征心室壁瘤体征并发症任务二心肌梗死病人的护理【临床表现】特征性改变，动态性改变，定位诊断1.心电图

2.实验室检查

血液检查：血清心肌坏死标记物增高，血清心肌酶增高

显示梗死的部位和范围，显示左心室壁的运动异常情况和左室射血分数3.放射性核素检查

发现区域性心室壁运动异常，并能确定梗死部位及范围、左心室或右心室功能降低程度4.超声心动图

辅助检查任务二心肌梗死病人的护理

ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌坏死区

T波倒置：心肌缺血区

心电图

（1）特征性改变任务二心肌梗死病人的护理（2）动态变化

心电图

任务二心肌梗死病人的护理（3）定位诊断

心电图

出现特征性改变的导联心肌梗死的部位V1~V5

广泛前壁V1

、V2

、V3前间壁V3

、V4

、V5

局限前壁Ⅱ、Ⅲ、avF下壁Ⅰ、avL高侧壁任务二心肌梗死病人的护理任务二心肌梗死病人的护理广泛前壁及侧壁心肌梗死

任务二心肌梗死病人的护理急性下壁心肌梗死任务二心肌梗死病人的护理急性下壁心肌梗死项目二心律失常病人的护理项目二心律失常病人的护理血清心肌酶增高白细胞增高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高。心肌肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）血清心肌坏死标记物增高

（诊断敏感指标）心肌肌红蛋白血液检查：肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）起病3~4小时升高；cTnI11~24小时达高峰，7~10天恢复正常；cTnT24~48小时达高峰，10~14天恢复正常。

起病12小时内升高，12小时内达高峰，24~48小时恢复。CK-MB起病4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4日恢复正常，增高程度能较准确反应梗死范围大小。任务二心肌梗死病人的护理【实验室检查】尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死的心肌防止梗死面积扩大缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能及时处理各种并发症

治疗原则任务二心肌梗死病人的护理【治疗要点】一般治疗

休息：未行灌注前，绝对卧床休息吸氧心电血压、呼吸监护阿司匹林解除疼痛:派替定吗啡硝酸甘油等（1）经皮冠状动脉介入治疗

PCI（2）溶栓疗法再灌注心肌任务二心肌梗死病人的护理【治疗要点】经皮冠状动脉介入治疗（PCI）任务二心肌梗死病人的护理【治疗要点】尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗①抬高的ST段2小时内回落50%②2小时内胸痛消失③2小时内出现再灌注心律失常④血清CK-MB酶峰值提前出现血栓溶解指标溶栓药物任务二心肌梗死病人的护理【治疗要点】心律失常处理控制休克治疗心力衰竭其他治疗室性心律失常：利多卡因静脉注射室颤：立即实施非同步直流电复律房室传导阻滞：阿托品、异丙肾上腺素严重者安装人工心脏起搏器主要是治疗左心衰竭，可运用吗啡、利尿剂、血管扩张剂等，需注意急性心肌梗塞后24小时内要避免使用洋地黄制剂补充血容量应用升压药及血管扩张剂纠正酸碱平衡紊乱抗凝β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）极化液疗法任务二心肌梗死病人的护理【治疗要点】左心衰症状：呼吸困难、咳嗽咳痰及咯血、疲乏头晕等；左心衰体征：两肺湿性啰音、交替脉、奔马律等辅助检查：X线肺淤血征象，心超心排出量、左室射血分数脉搏、心率、心律、心电图、心电监护情况，以判断有无心律失常及心律失常的类型，尤其要识别出有猝死危险的心律失常以便得到及时处理。心梗的先兆表现，本次胸痛与以往的不同，尤其注意评估胸痛的程度、持续时间，含服硝酸甘油的效果等。1．评估：3．评估：心电图、血肌红蛋白、肌钙蛋白、心肌酶的变化，以确定心肌梗死，并判断梗死部位。任务二心肌梗死病人的护理【护理评估】2．评估：左心衰症状：呼吸困难、咳嗽咳痰及咯血、疲乏头晕等；左心衰体征：两肺湿性啰音、交替脉、奔马律等辅助检查：X线肺淤血征象，心超心排出量、左室射血分数有无恐惧、焦虑等心理反应，有无因入住监护病房，接受各种检查、治疗而产生负性情绪的加重。有无呼吸困难，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，评估肺部有无湿罗音，以判断有无发生心力衰竭。4．评估：6．评估：有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、血压下降、意识模糊甚至昏迷等表现，以判断有无发生休克。任务二心肌梗死病人的护理【护理评估】5．评估：1.疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关3.有便秘的危险与活动减少、进食减少、不习惯床上排便有关

4.潜在并发症猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克等任务二心肌梗死病人的护理【常见护理诊断/合作性问题】1、病人胸痛减轻或消失。2、病人活动耐力增加。

3、病人能说出预防便秘的措施，不发生便秘。4、病人一旦发生心律失常、心力衰竭、心源性休克能被及时发现并处理，不发生猝死。任务二心肌梗死病人的护理【护理目标】

一般护理休息活动饮食护理

防止便秘

一般绝对卧床12小时,避免搬动,减少探视,保证睡眠。若病情稳定,24小时候后可床上活动四肢、坐床边椅，鼓励进行部分生活自理活动,逐渐增加活动量，5~7天后可在病室走动、室外走廊散步、做医疗体操等。第一日进流质饮食，随后过渡到软食及普食，饮食原则为低脂、低胆固醇、清淡易消化；提倡少量多餐，避免过饱；多食新鲜蔬菜水果，避免浓茶、咖啡等刺激性食物，禁烟酒。强调大便通畅的重要性，进富含纤维素食物，多饮水，行腹部按摩，遵医嘱用缓泻剂，必要时给予低压灌肠等措施。任务二心肌梗死病人的护理【护理措施】病情观察备好各种抢救设备和药物收入冠心病监护病房（CCU）严密监测心电图、血压、呼吸、神志、出入液量、末梢循环、血流动力学等情况及时发现心律失常、休克、心力衰竭等危险情况的早期症状，任务二心肌梗死病人的护理【护理措施】疼痛护理经皮腔内冠状动脉成形术后护理详见项目九相关内容遵医嘱使用哌替啶或吗啡任务二心肌梗死病人的护理【护理措施】溶栓治疗护理

保持静脉通路通畅。

仔细询问有无活动性出血和出血倾向、消化性溃疡、严重高血压、脑血管病史、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。

检查血常规、出凝血时间和血型检查。

观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应，有无低血压（收缩压低于90mmHg），有无皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血和颅内出血等出血症状。

溶栓后定时记录心电图、检查心肌酶谱、观察胸痛有无缓解。任务二心肌梗死病人的护理【护理措施】预防并发症护理

预防心律失常预防休克预防心力衰竭严密心电监护，出现频发、连发成对、多源、RonT的室性期前收缩及严重房室传导阻滞等有猝死危险的心律失常，立即通知医生处理，警惕室颤、猝死的发生。监测血电解质和酸碱平衡状态，准备好急救药物和除颤器、起搏器等急救设备取平卧位或休克位，遵医嘱予扩充血容量、纠正酸中毒和血管活性药物等避免情绪激动、烦躁、饱餐、用力排便等增加心脏负荷的因素；密切观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿罗音。如发生心力衰竭，即按心力衰竭进行护理项目二心律失常病人的护理【护理措施】理解支持解答疑问解释疾病过程和治疗方法疼痛时陪伴鼓励信心告知病情及CCU病房情况

心理护理项目二心律失常病人的护理【护理措施】

康复护理住院期一般1~2周，分为监护室抢救期和普通病房期；主要指导病人进行低强度的体力活动，实施健康教育，为病人及家属提供心理-社会支持。恢复期