功能性消化不良-5

功能性消化不良概念功能性胃肠病：1.一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征2.主要表现为胃肠道（从咽至食管、胃胆道大肠、小肠、肛门）相关症状3.常伴有失眠、紧张、焦虑、抑郁、头晕、头痛等功能性症状，多伴有精神因素的背景，经检查排除器质性疾病功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病C.功能性肠病C1肠易激综合征(IBS)C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.功能性食管病B1功能性消化不良(FD)B2功能性嗳气症B3功能性恶心和呕吐症B4成人反刍综合征B.功能性胃十二脂肠病消化不良的定义中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)器质性消化不良(organicdyspepsia,OD)起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释病因一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等功能性消化不良概念是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征主要症状：上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等是临床上最常见的一种功能性胃肠病发病机制①动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常、消化间期III相胃肠运动异常等，胃肠动力障碍常与胃电活动异常有关②内脏感觉过敏：FD患者胃的感觉容量明显低于正常人。内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合等水平的异常有关③胃底对食物的容受性舒张功能下降：FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者动力障碍Constriction（normal）asynchronismGastricAntrum

duodenum

GastricAntrum

duodenum

内脏高敏的发生机制FGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上传中枢神经系统伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，引起异常的动力活动。脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致敏后可激活已静止的伤害性神经元精神社会因素与FD精神社会因素与FD的发病有密切关系FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者精神因素的确切致病机制尚未完全阐明幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系HP：没有明确相关性，不起主要作用胃酸：FD患者中胃酸大多在正常范围内，但部分FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状——FD与胃酸分泌的关系未明确功能性消化不良(FD)的临床表现Gastroenterology2006;130:296-303

餐后饱胀: 食物长时间存留于胃内引起的不适感

早饱感: 进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐

上腹痛:

胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛

上腹烧灼感:局部的灼热感

（与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）FD症状定义（罗马标准）近二十年来，当人们越来越重视FGIDs的时侯，学者们需要一个能够用于临床和科研的FGIDs分类体系。罗马工作小组不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标准(罗马I、罗马II、罗马III标准)Manning标准1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年FD分型（罗马III标准）两个临床亚型：①上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感②餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱两型可有重叠FD的罗马Ⅲ诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准下列至少1项餐后饱胀不适早饱上腹痛上腹烧灼感同时无器质性原因可查（包括内镜检查）上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所致）FD上腹痛综合征同时具备：每周至少1次中度上腹痛或烧灼感疼痛间歇发作不向胸部或腹部其他部位放射排气或排便后不能缓解不符合胆囊及肝胰壶腹扩约肌功能障碍标准患者可具备：疼痛为烧灼样，但不是胸骨后疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生可同时具备餐后不适综合征TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-79FD餐后不适综合征正常饮食下出现餐后饱胀不适由于早饱而不能进常规量饮食患者可具备：上腹胀气或餐后恶心或大量嗳上腹疼痛综合征每周发作数次TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-79诊断程序FD为一排除性诊断应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检査直至找到病因对年龄在45岁以下且无"报警症状和体征"者，可选择基本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2〜4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。消化不良报警症状心理因素与进餐关系餐前有症状餐后加重动力/酸相关促动力+抑酸检查进一步检查进餐减轻与进餐无关进餐出现酸相关动力相关促动力抑酸相应治疗有无ODFD无效如经验治疗效果不佳经验性治疗2~4周胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832鉴别诊断需要鉴别的疾病食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等各种肝胆胰疾病由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药其他功能性胃肠病和动力瘅碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等治疗主要是对症治疗.遵循综合治疗和个体化治疗的原则一般治疗药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗——改善症症治标不治本，易反复治疗一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非留体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。治疗药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。1、抑制胃酸分泌药一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2、促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状患者。多潘立酮、莫沙必利、或依托必利对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用3、抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环抑郁药如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等从小剂量始。临床常用药：黛力新抗酸剂抗酸剂可减轻症状疗效不及抑酸剂铝碳酸镁能吸附胆汁，对伴有胆汁反流患者可选用胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832抑酸剂用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者Ｈ2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂（PPI）H2RA可有效治疗FD，小剂量PPI能有效治疗FD胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832促动力剂明显改善与进餐相关的上腹部症状如上腹饱胀、早饱多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺、多潘立酮、依托必利5-HT4受体激动剂莫沙必利红霉素胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832助消化药消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药复方消化酶、益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832根除Hp治疗根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善Hp感染的FD患者应用抑酸、促动力剂无效时给予根除治疗向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同