宫颈癌放射治疗

宫颈癌的放射治疗概述（1）宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤诊断——病理分期——临床分期早期——手术或放疗，晚期——同步放化疗近80%的宫颈癌患者需要接受放射治疗目前临床实践广泛应用NCCN指南，年新增加放疗指南手术后有1个以上的病理高危因素者应当进行放射治疗手术后需要放疗的指证：

高危因素：边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移

其他危险因素：

肿瘤＞4cm，间质浸润＞

1/2，脉管瘤栓，腺癌？应该包括的最小范围：阴道穹窿上，宫旁，临近的淋巴结（髂内外淋巴结）不能切除的淋巴结需加量--术后辅助放疗宫颈癌放疗年-明确了适形调强放疗在宫颈癌放疗中的地位：“对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的受照剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受加量放疗的患者，这些技术同样有效”年--进一步阐明了三维影像为基础的体外放疗成为宫颈癌根治性放疗之体外放疗的标准模式，推荐联合应用MRI、PET-CT以保证放疗靶区覆盖受侵宫旁及转移淋巴结组织。根治性同步放化疗

多数患者就诊时已为局部晚期(IIA2-IVA期)体外放疗（二野、四野、3DCRT、IMRT）近距离放疗同步增敏化疗（铂类为基础）20世纪90年代末妇科肿瘤学研究组（GOG）放疗肿瘤学研究组（RTOG）西南肿瘤学研究组（SWOG）以顺铂为基础同步放化疗大样本前瞻性随机对照研究结果相同：同步放化疗能明显改善生存，使死亡危险下降30%~50%1999年，国立癌症研究所（NCI）推荐同步放化疗作为宫颈癌新的治疗标准同步增敏化疗传统的体外放疗4F

2F二维前后野对穿照射二程计划中央档铅，近距离治疗补充宫颈局部剂量X线定位骨性标记上界L3-4下界双侧闭孔下缘传统的体外放疗传统的体外放疗优点：靶区内剂量分布均匀缺点：肿瘤组织与正常组织（包括直肠、膀胱、部分小肠等）接受的放射剂量相同，靶区剂量的提高受到正常器官放射耐受性的制约，且并发症发生率相对较高。传统体外放疗传统体外放疗治疗效果及并发症传统放疗对于较大体积淋巴结转移疗效差，局部肿瘤体积大者疗效差

腹主动脉旁淋巴结转移行延伸野放疗，增加毒副反应，疗效差期望提高局部肿瘤和淋巴引流区剂量，提高疗效降低正常组织受照剂量，减少放疗并发症体外放射治疗不断向着精确化的方向发展调强放疗技术应用于宫颈癌的术后辅助放疗效果明确IMRT行对腹主动脉旁淋巴结照射的可行性共46例入组患者最高T9-T10之间腹主动脉旁淋巴结中位剂量54Gy（）。副反应：3/46例出现3级以上急性期副反应3/46例出现3级以上远期副反应此6例的中位剂量为。1/12例接受63-65Gy剂量至肾门水平的患者出现3级消化道反应。研究结论：IMRT用于腹主动脉旁淋巴结照射的消化道副反应发生率低，且无十二指肠特异性副反应。逐渐涌现出IMRT、IGRT、IMAT、TOMO等新兴的治疗技术精确放疗技术迅速发展RadiationOncologyBiol.目前对于CTV如何外放形成PTV的标准差异较大，推荐的外放边界范围从5-10mm不等，目前并无一致推荐。将放射治疗机与成像设备结合在一起，传统体外放疗治疗效果及并发症处方剂量：95%PTV图8：黄色框内阴道旁软组织区连接髂内外区，至盆壁的区域-18mm传统体外放疗治疗效果及并发症边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移医科院肿瘤医院实例图根治性放疗---年，Lim等医科院肿瘤医院实例图提高局部肿瘤和淋巴引流区剂量，提高疗效包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨不能切除的淋巴结需加量淋巴结引流区包括宫颈旁、宫旁、闭孔、髂内、髂外、骶前、髂总淋巴结固定野调强放射治疗（IMRT）在三维适形放疗的基础上发展起来照射野与靶区外形一致靶区内各点的输出剂量可调节旋转调强放疗(IMAT)

治疗机机架旋转，同时通过动态多叶准直器（MLC）连续运动，不断改变射野大小和形状医科达公司--VMAT瓦里安公司--RapidArc优点：缩短治疗时间剂量分布均匀度和适形度更好缺点：计划复杂难度大计划时间延长低剂量受照体积增加图像引导放射治疗（Image-GuidedRadioTherapy,IGRT）

将放射治疗机与成像设备结合在一起，在治疗时采集图像信息，确定治疗靶区和重要结构的位置、运动，并在必要时进行位置和剂量分布的校正更精确！！继承调强放疗在空间上的剂量学分布优势，同时考虑了分次放疗间的误差图像引导放射治疗（IGRT）分次间肿瘤靶区位置的误差不容忽视误差原因可能包括：肿瘤消退器官位移摆位误差Huh等发现分次治疗间宫颈肿瘤位置变化大，尤其在直径大于4cm的肿瘤可达，在直径小于4cm的肿瘤平均为，44例子宫前屈位的患者中有5例变为后屈位子宫。Tyagi等发现，若CTV均匀外放15mm，则在分次治疗中有32%的可能出现较小体积的CTV漏照，而且会增加直肠和膀胱的受照体积。IGRT对于保证靶区剂量的确定性及减少正常组织的受量起着重要的作用。图像引导放射治疗（IGRT）子宫位置变化及宫颈肿瘤退缩RadiotherapyandOncology88()241–249螺旋断层放射治疗（Tomotherapy）螺旋断层照射方式快速二元气动MLC机架360°连续旋转160cm超长照射范围优势：图像引导--IGRT剂量引导--DGRT精确放疗的核心技术—靶区勾画精确放疗技术的成功实施基于治疗准确性的控制，包括靶区的准确定义、治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制精确放疗的一些概念GTV(grosstumorvolume)-大体肿瘤区，通过临床或影像检查可发现的肿瘤范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。CTV(clinicaltargetvolume)-临床靶区，指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶（肿瘤区）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；PTV(planningtargetvolume)-计划靶区，为了在治疗过程中满足器官生理位移、病人移动、疗程中肿瘤的缩小、射野及摆位误差的需求而提出的一个静态的几何概念。--包括GTV以及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变。下界始于直乙交界处，上界止于降结肠起始处。医科院肿瘤医院实例图推荐中位剂量D50%--即50%体积所接受的最低吸收剂量在三维适形放疗的基础上发展起来围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，髂腰肌前侧加10mm，包括髂外侧组淋巴结除直肠外的全部的小肠、大肠。IMRT---CTV-推荐边缘近距离治疗进展—三维近距离治疗47例，中位随访时间26个月，局部控制率、无病生存率、总生存率为97.二程计划中央档铅，近距离治疗补充宫颈局部剂量图2：髂总中部（红色）骶前（蓝色）CTV体外放射治疗不断向着精确化的方向发展160cm超长照射范围降低正常组织受照剂量，减少放疗并发症Dnear-max以D2%表示—即2%体积所接受的最低吸收剂量；根治性放疗---年，Lim等1999年，国立癌症研究所（NCI）推荐同步放化疗作为宫颈癌新的治疗标准精确放疗的几个概念GTVCTVPTV精确放疗的几个概念GTVCTVPTV

GTV根治性放疗阴道宫颈子宫体宫旁组织转移淋巴结姑息性放疗局部密集肿瘤妇科检查CTMRPET-CTGTV---MR较临床检查、CT或超声检查更为准确诊断淋巴结转移的准确性与CT相当临床靶体积（ClinicalTargetVolume，CTV）

--包括GTV以及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变。对于宫颈癌根治性放疗包括宫颈、宫体、宫旁、部分阴道及淋巴结引流区。对于术后辅助放疗包括阴道残段及部分阴道，淋巴结引流区NCCN指南推荐，CTV前野边界应该包括肿瘤可能向子宫体扩散的区域，后野边界应该包括肿瘤可能向宫骶韧带扩散的区域和骶前淋巴结。侧野边界应该包括足够的盆腔淋巴结。对肿瘤侵及阴道下1/3的患者，腹股沟淋巴结应该包括在治疗范围之内。对隐匿性或肉眼下的腹主动脉旁淋巴结肿大进行延伸野放疗时，应该进行详细的计划设计及评估，以保证肿瘤靶区有效的剂量（显微镜下病变剂量达45Gy）、同时应保证肠道、脊髓或肾脏受量在安全剂量范围内。推荐--沿血管周围7mm边界勾画CTV但此方法对髂外淋巴结范围可能不足，应通过适当的调整可以包括各组淋巴结并降低正常组织受量。淋巴结引流区包括宫颈旁、宫旁、闭孔、髂内、髂外、骶前、髂总淋巴结依照血管走行进行勾画。IMRT---CTV-推荐边缘淋巴结推荐边缘髂总围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，后、侧界至腰大肌、锥体髂外围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，髂腰肌前侧加10mm，包括髂外侧组淋巴结髂内围绕可见淋巴结和髂总血管7mm，侧界至盆壁闭孔连接髂内外区，至盆壁的区域-18mm骶前骶骨前10mm最小距离7mm图4：髂外上部髂内（红色）骶前（蓝色）CTV图3：髂总下部（红色）骶前（蓝色）CTV图1：髂总上部CTV图2：髂总中部（红色）骶前（蓝色）CTVWilllamSmall,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.71,No.2,图8：阴道CTV图7：宫旁/阴道CTV图6：髂外髂内（红色）宫旁/阴道（绿色）CTV图5：髂外髂内CTVWilllamSmall,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.71,No.2,根治性放疗---年，Lim等--根治性放疗CTV包括GTV以及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变。即包括宫颈、宫体、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结引流区。宫颈全部宫颈宫体全部宫体宫旁上界至乙状结肠跨过子宫及输卵管处，下界至泌尿生殖膈开始，前界膀胱后壁/髂外血管后缘，如果子宫前倾明显，子宫前界为宫旁前界，后界宫骶韧带和直肠系膜前缘，内界子宫宫颈阴道，外界骨盆壁，不要包括肌肉和骨。注意：若宫骶韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结及直肠周淋巴结都应包括在内，IIIB期及以上者应将直肠周淋巴结勾画在内，宫旁靶区长于髂淋巴结及闭孔淋巴结区重叠阴道如阴道没有受侵，勾画阴道上段3cm，如受侵，下界在肿瘤下界下2-3cm。危及器官(OrganAtRisk，OAR)勾画IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、肾脏(分左右)、肝脏，则应分别勾画OARTPS标准名称勾画方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱顶的完整膀胱直肠Anorectum包括直肠和肛门，上界直乙交接处，下界位于肛外缘。乙状结肠注意：乙状结肠包含在肠管内，单独勾画以评估联合近距离放疗时乙状结肠总体受照剂量。sigmoid下界始于直乙交界处，上界止于降结肠起始处。包括临近或位于子宫或近距离放疗施源器之上的乙状结肠部分。肠管BowelBag除直肠外的全部的小肠、大肠。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常为2.5cm。包括肠管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R&Femur_L下界--坐骨结节上界--股骨头顶端包括股骨转子。IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62医科院肿瘤医院实例图图1、2：粉红色髂总淋巴区图3、4：红色髂外淋巴区、粉蓝色髂内淋巴区、绿色骶前淋巴区医科院肿瘤医院实例图图8：黄色框内阴道旁软组织区图7：红色髂外淋巴区、橙色闭孔淋巴区、黄色框内子宫旁软组织区图5、6：红色髂外淋巴区、粉蓝色髂内淋巴区、橙色闭孔淋巴区、绿色骶前淋巴区、黄色框内子宫旁软组织区计划靶体积（PlanningTargetVolume，PTV）

--为确保CTV得到足够剂量的照射而设定的靶区。需要包括与肿瘤退缩、器官的运动和形变、摆位误差等因素造成的位置移动范围。目前对于CTV如何外放形成PTV的标准差异较大，推荐的外放边界范围从5-10mm不等，目前并无一致推荐。PTV——2004年Ahmed报道（IntJRadiatOncolBiolPhys)：原发肿瘤CTV周围外放15mm边界，淋巴结CTV周围外放10mm2005年Ahamad报道(IntJRadiatOncolBiolPhys)：PTVA=区域淋巴结CTV、阴道CTV+5-10mm，PTVB=PTVA+5mm，PTVC=PTVA+10mm；年黄曼妮报道<<癌症进展>>PTV与Ahamad报道相同，膀胱和小肠接受剂量的体积IMRT均小于前后两野，随着PTV的扩大，受照体积随之增加，靶区向后扩大≤10mm对直肠具有保护作用精确放疗技术不断发展靶区勾画标准不断完善对剂量的评估方法提出新的要求—ICRU系列报告共建立了三个水平的评估标准国际辐射单位与测量委员会--ICRU83号报告第1水平--ICRU29号报告，基于点剂量的评估方法适用于简单的放射治疗。第2水平--ICRU50、62号报告，基于DVH图得到的吸收剂量和体积，并提出了GTV、CTV、PTV等剂量评估的概念。处方剂量：95%PTV第3水平—ICRU83号报告（年发布），对IMRT的处方、记录和报告提出新要求--ICRU83号报告处方剂量和剂量评估计划靶体积（PTV）剂量：推荐中位剂量D50%--即50%体积所接受的最低吸收剂量同时需要评估Dnear-min以D98%表示—即98%体积所接受的最低吸收剂量

Dnear-max以D2%表示—即2%体积所接受的最低吸收剂量；危及器官(OAR)剂量：接近最大剂量的D2%作为评估指标近距离治疗