功能性消化不良-6

功能性消化不良2021-08-20消化不良(dyspepsia)是指源于胃和十二指肠区域的一种症状或一组症状，其特异性的症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹痛或上腹烧灼感。经检查排除了可引起这些症状的器质性、全身性或代谢性疾病时，这一临床症候群便称为功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病，欧美国家人群患病率达19％~41％，我国为18％~45％，占消化专科门诊的20％~50％，已成为影响现代人生活质量的重要疾病之一。功能性消化不良是西医学的概念，在中医学古代医籍中没有明确对应的病名，但根据其临床表现，属中医“痞满”“胃脘痛”“积滞”范畴。以餐后饱胀不适、早饱感为主症者，应属于中医“痞满”“积滞”；以上腹痛、上腹烧灼感为主症者，应属于中医“胃脘痛”。功能性消化不良目录01.病因病理07.预防与调护03.实验室及其他检查05.治疗02.临床表现04.诊断与鉴别诊断06.预后病因病理01西医病因FD的病因和发病机制至今尚未清楚，可能与下列多种因素有关。胃肠动力障碍包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常，常与胃电活动异常并存。内脏感觉过敏表现为一个或多个部位对机械或化学刺激的敏感性增高。FD患者胃的感觉容量明显低于正常人，胃底对食物的容受性舒张功能下降，这一改变常见于有早饱症状的患者；还存在十二指肠对酸、脂质等化学物质敏感，出现恶心症状。内脏感觉过敏可能与炎性细胞及其释放的介质的作用及外周感受器、传入神经、中枢整合等水平的异常有关，也可能与食管下括约肌短暂松弛有关。Hp感染根除Hp后确实有部分FD患者消化不良症状得到改善。症状的产生是Hp、宿主和环境因素共同作用的结果。病因病理西医病因胃酸胃酸在FD病理生理机制中的作用未明，但抑酸治疗对少数患者确实可起到缓解消化不良症状的作用。5.精神和社会因素调查表明，约半数以上FD患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关，因此，精神心理因素是FD发病的重要因素之一。病因病理中医病因病机感受外邪外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司发为痞满或疼痛。内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，痰食中阻，气机被阻发为痞满或疼痛。情志失调忧思恼怒，情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，脾胃升降失和，则发痞满或疼痛。总之，本病多由感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝、脾、胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职而发。病位在胃，多涉及肝、脾二脏。病机为本虚标实，虚实夹杂。以脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标，而脾虚气滞为基本病机，且贯穿于疾病的始终。本病初病多为实证；久病由实转虚，虚实夹杂；气机壅塞，日久成瘀。临床表现02临床表现本病起病多缓慢，呈持续性或反复发作，许多患者有饮食、精神等诱发因素。主要症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。

症状餐后饱胀和早饱感常与进食密切相关。餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感；早饱感是指有饥饿感但进食不久即有饱感，食欲消失。上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛，亦可无规律性，部分患者伴上腹灼热感。精神症状不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。体征一般无明显阳性体征，部分患者可有剑突下轻压痛或按压后不适感。实验室及其他检查03FD为一种排除性诊断，对初诊的消化不良患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。胃镜检查可作为消化不良诊断的主要手段。其他辅助检查包括肝、肾功能以及血糖等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测，必要时行腹部CT扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可行Hp检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，应选择相应的检查以利病因诊断。对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者，可行胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查。实验室及其他检查诊断与鉴别诊断04诊断与鉴别诊断诊断鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准01诊断程序02有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱感症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程(罗马Ⅲ标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续)。上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激综合征所致)。排除可解释症状的器质性疾病。根据临床特点，罗马Ⅲ标准将本病分为两个临床亚型:①上腹痛综合征:上腹痛和(或)上腹灼热感；②餐后不适综合征:餐后饱胀和(或)早饱感。两型可以重叠。诊断标准诊断程序FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”:45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的实验室检查和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2~4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。诊断鉴别诊断诊断与鉴别诊断慢性胃炎症状与体征均很难与FD鉴别。胃镜检查发现胃黏膜明显充血、糜烂或出血，甚至萎缩性改变，则常提示慢性胃炎。消化性溃疡胆道疾病胃食管反流病胃食管反流病以上腹痛或胸骨后烧灼痛或不适为主要症状，向上放散至咽喉，可由抗酸剂(至少是暂时性)缓解。5.胃癌胃癌的发病年龄多在40岁以上，同时伴有消瘦、乏力、贫血等，提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状，通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊。胰腺疾病慢性胰腺炎和胰腺癌引起的症状，有时亦可误作功能性消化不良。但这些患者常有持续性剧痛，向背部放射，并可有胰腺炎风险因素如大量饮酒等。药物性消化不良可能引起上腹部症状的药物如补钾剂、洋地黄、茶碱、口服抗生素(特别是红霉素和氨苄西林)等。减量或停药后一般可以自行缓解。鉴别诊断其他FD还需与其他一些继发胃运动障碍疾病如糖尿病胃轻瘫、胃肠神经肌肉病变相鉴别，通过这些疾病特征性的临床表现与体征一般可做出鉴别。诊断与鉴别诊断治疗05治疗治疗思路西医治疗中医治疗FD的治疗在于迅速缓解症状，提高患者的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。本病以脾虚气滞证最为多见，病位在胃，与肝脾有关，病机特点是本虚标实，本虚指脾胃虚弱，标实为气滞、血瘀、痰湿、食积等郁滞中焦，气机不通。中医治疗以健脾和胃、调理气机为主，要抓住健脾、理气、和胃三个环节。西医对FD的治疗策略是依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案，主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。发挥中西医的各自优势，进行优势互补。治疗治疗思路FD的治疗在于迅速缓解症状，提高患者的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。本病以脾虚气滞证最为多见，病位在胃，与肝脾有关，病机特点是本虚标实，本虚指脾胃虚弱，标实为气滞、血瘀、痰湿、食积等郁滞中焦，气机不通。中医治疗以健脾和胃、调理气机为主，要抓住健脾、理气、和胃三个环节。西医对FD的治疗策略是依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案，主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。发挥中西医的各自优势，进行优势互补。治疗思路治疗西医治疗一般治疗01药物治疗02一般治疗西医治疗帮助患者认识、理解病情，建立、改善生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体类抗炎药。无特殊食谱，但应避免个人生活经历中可诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。药物治疗FD症状多样，目前尚无特效药，主要是经验性治疗。西医治疗药物治疗抗酸药抗酸剂如氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不如抑酸剂。铝碳酸镁除具有抗酸作用外，还具有吸附胆汁的功能，伴有胆汁反流者可选用。西医治疗药物治疗抑酸药适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。3.促胃肠动力药可改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱感等。常用多潘立酮、莫沙必利或依托必利。西医治疗药物治疗助消化药消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状。西医治疗药物治疗西医治疗根除幽门螺旋杆菌治疗对少部分有幽门螺旋杆菌感染的患者可能有效。药物治疗精神心理治疗上述治疗疗效欠佳而伴有精神症状明显者可试用，常用的有三环类抗抑郁药或5-HT4再摄取抑制剂(SSRI)；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗和心理干预等可能对这类患者有益。西医治疗治疗中医治疗辨证论治01随症加减02常用中药制剂03辨证论治脾虚气滞证肝胃不和证脾胃湿热证脾胃虚寒证寒热错杂证脾虚气滞证症状:胃脘痞闷或胀痛，食少纳呆，恶心，嗳气呃逆，疲乏无力，舌淡，苔薄白，脉细弦。治法:健脾和胃，理气消胀。方药:四君子汤合香砂枳术丸加减。辨证论治肝胃不和证症状:胃脘胀痛，两胁胀满，痞塞不适，每因情志不畅而发作或加重，心烦易怒，善太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法:理气解郁，和胃降逆。方药:柴胡疏肝散加减。辨证论治脾胃湿热证辨证论治症状:脘腹痞满或疼痛，口干口苦，身重困倦，恶心呕吐，食少纳呆，小便短黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。治法:清热化湿，理气和中。方药:连朴饮加减。脾胃虚寒证症状:胃寒隐痛或痞闷，喜温喜按，泛吐清水，食少纳呆，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。治法:健脾和胃，温中散寒。方药:理中丸加减。辨证论治寒热错杂证症状:胃脘痞满或疼痛，遇冷加重，嘈杂泛酸，嗳气纳呆，肢冷便溏，舌淡苔黄，脉细弦滑。治法:辛开苦降，和胃开痞方药:半夏泻心汤加减。辨证论治中医治疗随症加减STEP2STEP1胃胀明显者，可加枳壳、柴胡；纳食减少(早饱感)者，可加鸡内金，神曲加量；伤食积滞者，加炒莱菔子、焦山楂等；胃痛明显者，可加金铃子、延胡索；嘈杂明显者，可加吴茱萸、黄连。中医治疗常用中药制剂保和丸功效:消食，导滞，和胃。用于食积停滞，脘腹胀满，嗳腐吞酸，不欲饮食者。用法:口服，每次8丸，每日3次。三九胃泰颗粒功效:清热燥湿，行气活血，柔肝止痛。用于湿热内蕴、气滞血瘀者。用法:口