妇科学课件异常子宫出血

生殖内分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders一、功能失调性子宫出血（功血）

DysfunctionalUterineBleeding(DUB)

异常子宫出血AbnormalUterineBleeding(AUB)

二、闭经

Amenorrhea

三、多囊卵巢综合征

PolycysticOvarianSyndrome(PCOS)异常子宫出血

AbnormalUterineBleeding

（AUB）功血概念的差异无排卵性出血无排卵和有排卵FIGO

月经病工作组RAND/UCLADelphi

专家共识法全球六大洲超过17个国家参加FIGO生育年龄非妊娠妇女异常子宫（AUB）出血分类异常子宫出血病因:PALM-COEINFIGO非孕的育龄妇女AUB新分类系统PALM-COEIN系统(MunroMG2011)九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）Asignificantchangeinmenstrualpatternoramountofbleeding异常子宫出血命名有：1

无：0

未肯定：？

无排卵功血是指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起排卵障碍导致的异常子宫出血

ClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility,2006,P432Ovulatorydisorders排卵障碍性AUB无排卵功血多发生在青春期（初潮后2年内）和绝经过渡期月经生理和异常出血Endocrinecycle内分泌周期Ovariancycle卵巢周期Endometrialcycle内膜周期子宫内膜出血的自限性机制缺陷1.子宫内膜组织脆性增加2.子宫内膜剥脱不全3.子宫内膜血管结构与功能异常4.凝血与纤溶异常5.血管舒缩因子异常子宫内膜受单纯雌激素影响，而无孕激素对抗导致异常出血AUB-O一、雌激素突破性出血

Breakthroughbleeding

低雌激素水平:间断出血淋漓不尽

高雌激素水平:长时间闭经后突破性出血血量汹涌二、雌激素撤退性出血

withdrawalbleeding

雌激素水平下降时，内膜失去支持而剥脱出血缺乏孕激素作用的子宫内膜病理改变:

子宫内膜病理改变

子宫内膜增生过长（endometrialhyperplasia）

单纯型增生过长(simplehyperplasia)，增生涉及腺体和间质

复杂型增生过长(complexhyperplasia)，腺体数量增加，胞核深染，腺体背靠背，间质减少

不典型增生过长(atypicalhyperplasia)，腺体高度增生，上皮复层，细胞异形，核分裂活跃。不属于功血范围

增生期子宫内膜（Proliferativephaseendometrium）

萎缩型子宫内膜（Atrophicendometrium）WH0国际妇科病理协会分类标准(InternationalSocietyofGynecologicalPathology，ISGP)-1994HunterJE,etal.GynecolOncol.

1994;55(1):66-71.子宫内膜增生过长的癌变率平均随访13.4年（1-26.7年）

单纯增生，1%

复杂增生，3%

轻度不典型增生8%

中度不典型增生24%

重度不典型增生45%

子宫内膜不典型增生癌变的时间为1～11年，平均4.1年-Barhanin，J.，etal.，.Nature，1996.384(6604):p.78-80.-Sanguinetti，M.C.，etal..Nature，1996.384(6604):p.80-3.

临床表现：排卵障碍的异常子宫出血模式失去正常月经的周期性（规律性）和自限性正常月经异常子宫出血

周期24-35天持续7天

出血量少于80ml

月经过多（Menorrhagia）

-经量大于80ml，流血>7天

月经频发（Polymenorrhea）

-月经周期<21天

子宫不规则出血（Metrorrhagia）

-

周期不规则,经期长而不规则，量增多

子宫不规则出血过多Menometrorrhagia

月经稀发（Oligomenorrhea）

-

月经周期>35天诊断

病史History：

认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法

体检physicalexamination(generalandpelvicexamination):

uterineoradnexalpathology

辅助检查Labandotherprocedures:目的

1.排除器质性病变或妊娠所致的出血

2.确定有无排卵与排卵障碍相关的病因病史排卵障碍的病因

生理时期：青春期，绝经过渡期

精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁等

体质因素：营养，贫血，肥胖

外界因素：环境，气候

病理因素：多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高PRL血症诊断：询问月经史确定出血模式杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2诊断：根据出血模式的诊断流程图（1）杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2排除妊娠诊断：根据出血模式的诊断流程图（2）杨冬梓主编：生殖内分泌疾病检查项目选择及应用，第二版，人民卫生出版社，2016,2辅助检查1.CBC,血液检查（血象、凝血功能），血HCG/或尿妊娠试验2.超声波（经腹或经阴道）pelvicultrasonography，无创性3.激素测定:TSH,PRL,FSH,LH,Androgens，E24.内膜病检：宫腔镜检查，诊断性刮宫、内膜活检，内膜细胞学检查5.基础体温测定（BBT）6.宫颈细胞学检查cytologicexamination7.其他：感染原检测、九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）鉴别诊断Exclusion

妊娠相关性疾病:

异位妊娠,流产,滋养液细胞疾病,等

生殖器官肿瘤：良恶性生殖器官感染：子宫内膜炎等感染生殖器官良性病变:内膜息肉、子宫腺肌症thyroid,adrenal,PRL

全身性疾病systemicdisorders:SLE,肝肾功能异常、凝血功能异常、血液病、甲状腺功能异常

医源性：用药不当、IUD、异物等九个基本类型异常子宫出血PALM-COEINPALM部分存在结构改变COIEN部分无结构性改变息肉（Polyp）子宫肌腺症（Adenomyosis）平滑肌瘤（Leiomyoma）恶性肿瘤和增生（Malignancyandhyperplasia）凝血病（Coagulopathy）排卵障碍（Ovulatorydisorders）子宫内膜（Endiometrium）医源性（Iatrogenic）未分类（Notclassified）治疗一、止血

止血:

性激素应用

减少出血量二、调整月经周期

续后治疗long-termtreatment:调整月经周期或防复发性激素应用

曼月乐Mirena(progestogenreleasingintruterinesystem)三、

手术治疗surgical:

内膜切除术endometrialablation

子宫切除术hysterectomy

性激素的应用Hormoneregimens

孕激素Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium

雌激素estrogen:

stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose

短效口服避孕药Oralcontraceptives（OCs）

雌孕激素序贯疗法Sequentialhormones:

Estrogensfollowedbyprogesterone孕激素

Progestins:

cyclictreatmentinthosewithproliferativeendometrium

多数情况下孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血

后半周期疗法对有内膜增生过长的患者需持续周期用药6个月以上雌激素Estrogens

estrogen:stabilizingtheremainingendometriuminhigh-dose

长期出血或急性大出血，仅有少量子宫内膜残留，血红蛋白低于70g/L的病人，

大剂量雌激素止血,序贯应用孕激素

也是治疗孕激素突破性出血的有效方法雌孕激素序贯的应用：雌激素大剂量止血后渐减量

以E2V（补佳乐®）为例：4-6mg每8小时口服一次

血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg

同时补铁以纠正贫血

当血红蛋白提高至9g/dl以上可使用黄体酮撤退6mgtid血止3天后

4mgtid3天

3mgtid3天

2mgtid3天

1mgtid3天

1mgBid3天1mgqd+孕激素

5-12天

口服避孕药Oralcontraceptives(OCs

)OCPs:moreeffectiveandsimplertousethansequentialhormones

长期而严重的无排卵性出血最好用雌－孕激素联合避孕药治疗用法：

1片，Bid，可有效止血（24－48小时内），继续用5～7天，改1片，Qd至用完一盒药

用于调整周期：每个周期用一盒，3-6个周期，或更长减少出血量Lessenbleeding

non-steroidalanti-inflammatorydrug

非甾体类抗炎药物(NSAIDs):

可减少20～40％的出血量

tranexamicacid(fibrinolysisinhibitor)

氨甲环酸:

纤维蛋白溶解抑制剂

曼月乐:

含左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD,Mirena）手术治疗Surgicaltherapy

诊断性刮宫术（dilation&curettage,D&C）：

--分段诊刮

子宫内膜切除术（endometrialablation）:--电切术，热球仪，激光，微波

子宫切除术(hysterectomy)调整月经周期和后续治疗

青春期和生育期：恢复正常HPOA，建立正常月经周期

绝经过渡期：控制出血，预防子宫内膜病变慢性无排卵：针对病因处理，维持周期性月经，长期随访常用方法

雌孕激素序贯法

口服避孕药

孕激素后半周期法

促排卵：有生育要求者青春期月经模式与初潮后年份(14-18岁)Totalsamplesiae1095,meanmenarcheage:12.74year初潮年度/月经模式＜2yrsn=84(%)2-3yrsn=275(%)>3yrsn=736(%)规律58（69.0）218（79.3）606（82.3）不规则26（31.0）57（20.7）131（17.8）月经稀发/闭经24（28.6）49（17.8）109（14.8）闭经4（4.8）3（1.1）2（0.3）洪宇，杨冬梓等：unpublisheddata月经模式与高雄激素血症规律N=262(%)稀发/闭经N=158(%)OR(95%CI)χ2Pvalue生化高雄29(11.07)31(19.62)1.961(1.131~3.401)5.8860.021非生化高雄233(88.93)127（80.38）多毛27（10.31）11（6.96）0.651(0.314~1.352)1.3390.294非多毛235（89.70）147（93.04）BasedontheNIHcriteria,theprevalenceofPCOSinthissurveywas3.86%.

洪宇，杨冬梓等：unpublisheddataHumReprod1999;14(9):2223-9

月经模式与激素特点

初潮2年后仍有月经稀发或闭经者，应警惕

PCOS，对有高危因素者应进行有关筛查。

诊断青春期PCOS应具备Rotterdam标准的三个条件。HumReprod1999;14(9):2223-9FertilSteril2012;97:28-38e25共识杨冬梓主编：小儿和青春期妇科学,第二版，人民卫生出版社排卵性功能失调性子宫出血Ovulatorymenstrualdysfunction

较无排卵性功血少见

多发生于生育年龄妇女

常见两种类型：（一）月经过多

（二）月经周期间出血1.黄体功能异常黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则剥脱(irregularsheddingofendometrium)2.围排卵期出血月经过多发病机制和病因：子宫内膜纤溶活性过高、前列腺素血管舒缩因子比例失调、子宫内膜雌孕激素受体过高临床表现：月经量多、周期规律、经期正常、未发现生殖器官器质性病变治疗：止血药、宫腔内左炔诺孕酮缓释器（曼月乐）、孕激素、OCs

月经过多者潜在凝血障碍的临床筛查编号项目1自月经初潮就有月经过多2具备下面一条产后出血

外科手术相关的出血

牙科相关操作的出血3下述症状具备两条以上每月1~2次瘀伤

每月1~2次鼻出血

有出血家族史注：满足1、2、3中任何一项即为筛查阳性，应做进一步评估,包括血液学专家会诊和(或)冯.维勒布兰德因子（vonWillegrand因子）即血管性血友病因子

和瑞斯托霉素复合因子检测。

黄体功能不足LPD孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良

发病机制

卵泡发育不良FSH↓→E↓

LH排卵高峰分泌不足LH↓→P↓

LH排卵峰后脉冲缺陷LH/FSH异常→卵泡及黄体发育不全PRL↑

病理内膜活检显示分泌反应较周期日落后至少2日

临床表现月经周期缩短，月经频发，黄体期缩短，不孕或早期流产

诊断BBT双相，高温相上升缓慢，高温相短于12日，子宫内膜活检治疗1.促进卵泡发育：CCHMG-HCG2.促进月经中期LH峰形成：HCG3.黄体刺激疗法：HCG4.黄体功能补充疗法：黄体酮5.溴隐亭的使用（高PRL血症患者）

子宫内膜不规则剥脱（黄体萎缩不全）黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则剥脱

发病机制内膜持续受孕激素影响，不能完整脱落

病理月经第5-6天仍见分泌反应的内膜混合型内膜:分泌期﹢增生期

临床表现经期延长，达9-10天，出血量多基础体温高温相下降缓慢诊断与治疗诊断治疗

临床表现

基础体温：高温相下降缓慢

内膜活检（月经第5-6天）：

--

分泌期或混合型内膜

孕激素

HCG经间期出血