常见心电图的识别-3

常见心电图的识读安徽省立医院心内科余华心电图简介心脏在发生机械收缩之前，首先发生电激动，其激动电流经身体组织传到体表，在体表不同部位显示电位差，用特制的精密仪器（心电图机）将其用曲线方式连续描记出来的图形称为心电图临床价值诊断心律失常最可靠的方法之一判定心肌梗死的重要依据发现心肌损害的独特方法对心房、心室肥大的诊断有一定价值对心包炎、肺梗塞诊断有辅助意义帮助了解某些药物的作用及电解质紊乱与某些内分泌疾病对心肌的影响在心脏介入治疗及心脏手术中心电监护心电图不能解决的问题心脏瓣膜病心脏储备功能心脏病的病因诊断心电图的组成及命名QRS波群的组成及命名P波后第一波群称“QRS”波群一般有1—3个波组成，第一个向下的波称Q波，第一个向上的波称R波，R波后第一个向下的波称S波，S波后再向上的波称R，波，R，波后再次向下的波称S，波……大写表示波形较大的波，小写表示波形较小的波如QRS波仅为一个向下的波形则称QS型不同间期的测量ST段的判断近似缺血型水平型下垂型下斜型不同T波形态心电轴的判断定义：心电向量的电轴，以QRS瞬间综合向量在额面方向与I导联正电段的角度来表示常用判断方法：肢导联六轴系统绘图法、查表法、目测法正常：+300～+900轻度左偏：+300～00；中度左偏：0～-300；显著左偏：-300以上轻中度右偏：+900～+1200；显著右偏：+1200～+1800；重度右偏：+1800～+2700绘图法快速目测法口对口向左走，尖对尖朝右偏钟向转位因左右心室肥厚等原因，心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位，称为钟向转位从心脏横隔面自下往上看，分顺钟向转位与逆钟向转位心电图中依据胸导联QRS波形来决定，主要以V3为中间过渡区，同时参考V4临床意义：顺钟向转位（右室肥大）、逆钟向转位（左室肥大）逆钟向转位顺钟向转位无钟向转位正常心电图P波形态：多为圆拱形，有时可轻度切迹方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置电压：肢导＜0.25mv,胸导＜0.2mv时间：＜0.11秒，双峰型者切迹间距＜0.04秒频率：60—100次/分PR间期：0.12—0.20秒（选择P波最明显的导联测量）正常心电图QRS波群：时间（0.06—0.10秒）、振幅、病理性Q波ST段：一般在等电线上或稍有偏移，但在任何导联不应压低≥0.05mv；在肢体导联及V4—V6抬高不应≥0.1mv；V1—V3不应≥0.3mvT波：应在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波应大于同导联R波1/10U波：为在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般与T波一致，任何导联U波不能超过同导联T波的1/2左心房肥大“二尖瓣型”P波：P波宽高具有切迹，双峰间距常达0.04秒以上（I、avL、avR明显）右心房肥大“肺型”P波：P波高尖，振幅超过0.25mv(标准导联、加压肢导联)或超过0.3mv左室肥大RV5＞2.5mv；RI＞1.5mvRV5+SV1＞3.5mv(女)\4.0mv(男)电轴左偏、QRS时间延长达0.10—0.11秒伴ST—T改变（Ⅰ、Ⅱ、avL、V5、V6）：肥大伴劳损右室肥大V1R/S＞1RV1+SV5＞1.2mv；顺钟向转位电轴右偏伴ST—T改变双室肥大V1、V2示右室肥大V4、V5示左室肥大电解质与心律失常心肌组织具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性，前三种统称为电生理特性，是以心肌细胞膜的生物电活动为基础的。细胞内外电解质的不均匀分布及其跨膜运动决定了心肌细胞的电生理特征，这就是电解质与心律失常有关的原因电解质中又以钾与心律失常的关系最密切和最重要血钾低于3.5mmol/L为低血钾血钾高于5.5mmol/L为高血钾低血钾主要表现：U波增高（显著≥1mm），大于同一导联T波，ST段压低≥0.5mv，T波降低，QT间期延长U波增高、T波降低、ST段压低同时存在高度提示“低血钾”血钾3.0—3.5mmol/L时，10%患者有ECG改变；血钾2.7—3.0mmol/L时，35%患者有ECG改变；血钾低于2.7mmol/L时，78%患者有ECG改变标准导联与胸前导联明显，尤以V3导联为甚U＞T、QT长、ST改变高血钾T波高尖成“帐幕状”（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3、V5显著）血钾高于6.5mmol/L时，QRS波出现改变（增宽）血钾高于7.0mmol/L时，P波振幅减小，P波增宽，PR间期延长（心房传导减慢）血钾高于8.0mmol/L时，P波消失，QRS宽大畸形与高尖T波连成双相曲线——窦室传导血钾高于10mmol/L时，心室节律不规整血钾高于12—14mmol/L时，心室停搏或室颤高血钾致T波高尖血钾纠正后T波恢复冠心病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病急性冠脉综合征:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高与非ST段抬高型），约占所有冠心病患者的30％泡沫

细胞

脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程冠心病的心电图表现CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation心肌缺血ST段异常：三个以上导联水平下降超过0.05mv或1-2个导联压低大于0.1mvT波异常：3个以上以R波为主的导联中T波低平（小于1/10R）、双相、倒置伪改善心绞痛发作时ＥＫＧT波倒置ST段压低运动平板试验静息状态运动试验后冠状动脉造影

——诊断“金标准”急性心肌梗死（ST抬高型）超急性损伤期：ST斜型升高；T波高耸急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线；T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或恒定倒置慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置急性下壁心梗形成单相曲线ST段抬高型心梗定位诊断急性心肌梗死（非ST抬高型）无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置（心内膜下心肌梗死所致）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或影象学（冠状动脉造影）才可以确诊急性非ST抬高型心肌梗死心电图演变心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类

心脏冲动形成与传导系统解剖及动作电位特征心律失常发生机制

一．冲动形成异常异常自律性、触发活动

二．冲动传导异常传导阻滞、折返折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。预激综合征由于心房、心室肌之间的联系，除了正常的房室结—希浦氏系统以外，还有“异常附加旁道”，冲动可以从旁道预先到达心室使之激动预激综合征（Kent氏束）PR间期缩短，＜0.11秒QRS增宽，起始部存在“△”波PJ间期正常，继发性ST-T改变A型（V1、V5主波向上）、B型（V1主波向下、V5向上）、C型（V1主波向上、V5向下）A型（V1、V5主波向上）B型（V1主波向下、V5向上）其他类型预激综合征James旁道型（L—G—L综合征）：除PR间期＜0.11秒外，其QRS—T正常Mahaim氏型：PR间期正常，但有QRS波增宽伴预激波间歇型B型预激合并阵发性室上性心动过速射频消融治疗复杂心律失常A型预激射频消融治疗前A型预激射频消融治疗后房性早搏（期前收缩）P波提前发生，与窦性P波形态各异；不完全性代偿间歇居多；QRS波群形态通常正常，有时也可出现室内差异性传导房早二联律描述早搏的几个概念偶发：每分钟少于3—5次频发：每分钟5次以上二联律：一个窦性搏动继一个早搏三联律：真性（一个窦性继两个早搏）、假性（两个窦性继一个早搏）偶合时间：早搏与前一个P或QRS波之间距代偿间期：早搏与后一个P或QRS波之间距代偿间期完全：偶合时间+代偿间期=正常两个RR或PP间距插入性：早搏插在正常RR之间交界性早搏冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波逆行P波可位于QRS波群之前(PR间期<0．12s)、之中或之后(RP间期<0．20s)，QRS波群形态正常室性早搏提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于0.12s、其前无P波；配对间期恒定；完全代偿间期类型：二联律、三联律、多形多源、成对、室速室性并行心律：配对间期不等；长间距与；最短间距之间成倍数关系；室性融合波假性室早三联律真性室早三联律插入性室早多源性室早：心室内存在2个或2个以上的异位节律点，使心电图表现为多种畸形QRS波群，RR间距不匀齐室性并行心律：配对间期不等；长间距与最短间距之间成倍数关系；室性融合波室早Lown氏分级0级：无室早1级：偶有室早2级：频发室早，每小时多于30次3级：多形性室早4A级：室早连发（成对）4B级：短阵室速5级：RonT急性心梗伴短阵室速RonT短阵室速、成对室早室早良恶性的判断良性室性心律失常：指无器质性心脏病的室早或非持续性室速有预后意义的室性心律失常：指有器质性心脏病的室早或非持续性室速恶性室性心律失常：指有血液动力学障碍后果的持续室速或室颤室性心动过速3个以上的室早连续出现QRS宽大畸形大于0.12s，T波与QRS主波方向相反心室率100-250次/分规则房室分离，偶有夺获心房心室夺获与室性融合波

短阵室速：重复3—7次的室性心律，历时最多数秒钟

持续性室速：持续30秒以上早搏型室速：为一连串室性早搏组成，每次偶合时间基本相等并行心律性室速：符合并行心律特点，偶合时间不一致，融合波，公倍数多形性室速是指室速发作时，心电图的同一导联上出现三种或三种以上形态的QRS波根据室速发作前基础心律QT间期将多形性室速分为尖端扭转型室速与多形性室速发作前基础心律QT间期延长者为尖端扭转型室速；发作前基础心律QT间期正常者为多形性室速尖端扭转型室速多形性室速的特殊类型发作时QRS波峰呈周期性变化，围绕等电线扭转，频率200-250次/分，Q-T间期大于0.5s，u波显著洋地黄中毒致双向性室速：QRS主波方向呈正负交替畸形单形室速单形室速：室速发作时，心电图同一导联上QRS波形态只有一种特发性室速指不伴有明显器质性心脏病、也排除了代谢或电解质异常以及长QT间期综合征的室速发生机制：折返性机制、自律性机制、触发活动机制按起源分型：特发性右室流出道室速、特发性左室流出道室速非阵发性室性心动过速一系列出现宽大畸形的QRS波，确认为室性频率为60—100次/分，节律可有轻度不齐非阵发性室性心动过速伴室性融合波阵发性室上性心动过速心率150-250次/分钟，节律规则QRS波群形态与时限均正常P波—房速；逆行P波—交界速起始突然，通常由一个期前收缩触发非阵发性交界性心动过速具备结性心律特征：QRS波正常室上性形态，其前无P波或有逆性P波心率70—130次/分，发作和终止均非骤然心房颤动P波消失，代之以f波，350-600次/分钟心室率极不规则QRS波群形态通常正常，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形①恢复窦性心律②转变为房性心动过速③转变为房扑，以固定的房室传导比率④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速⑤完全性房室传导阻滞一旦房颤患者的心室律变的规则，

应考虑以下可能性心房扑动P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波，在II，III，aVF或V1导联最为明显，心房率通常为250-350次/分钟；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定；大多QRS波群形态正常房扑伴室早房扑固定比例下传房扑不同比例下传房扑伴真性室早三联律心室扑动与颤动室扑为正弦波形，波幅大而规则，频率150-300次/分室颤的波形、振幅、频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段、T波电除颤后人工起搏心电图脉冲信号波：垂直型、占时短（2毫秒）的所谓钉样标记起搏器电耗竭常见心电图的识读

（续）安徽省立医院心内科余华窦性心动过缓具有窦性心律的特征窦性节律频率减慢：成人＜60次/分窦性停搏窦房结在某个时期内兴奋性降低，不能产生冲动，而使心房暂时停止活动，称为停搏或窦性静止心电图特点：在正常窦性心律中突然出现显著的长间歇；长间歇中无P、QRS、T波群的存在；长间歇与基本PP间期无倍数关系；长间歇后往往出现房室交接性或室性逸搏被动性心律失常包括逸搏和逸搏性心律逸搏：当窦房结长时间不能发出激动（窦缓或窦停）或窦性激动下传受阻，异位节律点被迫发出冲动来维持心脏搏动，偶尔的1—2次称“逸搏”，如连续3次或以上则称“逸搏性心律”逸搏是一种正常的生理保护机制根据异位节律点位置，分：房性、结性（交界性）、室性。主动性心律失常包括过早搏动并行心律异位节律（阵发性心动过速；非阵发性心动过速；扑动；颤动）房性逸搏在一个较窦性PP间距为长的间歇后，可见延迟出现的P’-QRS-T波群P’形态异于窦性P波P’R间期均≥0.12秒QRS-T波群形态同窦性心律（即：室上性形态）房性逸搏性节律连续3次或3次以上的房性逸搏，即房性逸搏节律节律缓慢，规则，50次/分左右结性逸搏在一个较窦性PP间距为长的间歇后，可见延迟出现的QRS-T波群QRS-T波群形态多为室上性形态，偶可因室内差异性传导出现宽大畸形多无P波（逆行P’埋于QRS波中）或有逆行P’波，P’波可位于QRS波之前（P’R＜0.12秒）或之后(RP’＜0.20秒)可发生房性融合波结性逸搏性心律连续3次或以上的结性逸搏，称逸搏性心律心率40—50次/分，节律缓慢而规则室性逸搏较长间歇（大于最长的PP间距）后，延迟出现一宽大畸形之QRS-T波QRS波形态往往因节律点位置而不同QRS波之前无P波，偶有无关P波可发生室性融合波或房性融合波室性逸搏性心律连续3次或以上的室性逸博组成频率缓慢（20—40次/分）、节律不很规律的心律QRS—T波形态同室性逸搏窦性停搏伴交界性逸搏窦性停搏伴室性逸搏窦房阻滞窦房结P细胞发放的冲动，经移行细胞传出延迟或传出阻滞，称为窦房阻滞1度窦房阻滞心电图无法诊断2度窦房阻滞分Ⅰ型和Ⅱ型3度窦房阻滞具有完全性阻滞的特点与窦性停搏鉴别困难2度Ⅰ型窦房阻滞PP间期逐渐缩短，直至最后一次P波“脱落”（文氏现象）P波脱落前PP间期最短P波脱落后的PP间期＞脱落前的PP间期具有脱落P波的间期＜脱落前PP间期的2倍2度Ⅱ型窦房阻滞PP间期规则突然出现长间歇，长间歇中无P、QRS、T波群长间歇是基本PP间期的倍数P1P2=P2P3=1120毫秒；P3P4=2240毫秒病态窦房结综合征显著的窦性心动过缓，伴或不伴逸搏，运动后心率增加不明显窦性停搏窦房传导阻滞窦缓伴反复发作的房性心动过速或心房颤动（慢快综合征）阿托品试验或异丙肾上腺素试验阳性窦房结恢复时间延长（正常值≤1400毫秒，≥2000毫秒具诊断意义）阵发性快速房颤终止时的窦性静止伴交界性逸搏食道起搏测定窦房结恢复时间室内传导阻滞完全性右束支传导阻滞V1：QRS波呈M型（rSR’型）或R波粗顿V5：S波粗顿且增宽QRS间期≥0.12秒继发性ST-T改变：V1降低伴T波倒置，V5可能升高，T波直立肢体导联可有相应改变：I、avL导联类似V5，avR导联R波粗顿不完全性右束支传导阻滞：仅QRS间期＜0.12秒不完全性右束支传导阻滞间歇性完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞V1：QRS波呈rS型，S波粗顿且增宽V5、V6：R波粗顿，前无Q波QRS间期≥0.12秒继发性ST-T改变：V5、V6压低伴T波倒置肢体导联可有相应改变：I、avL导联类似V5，Ⅲ导联有S波不完全性左束支传导阻滞：仅QRS间期＜0.12秒完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞QRS波群：I、avL为qR型，Ⅱ、Ⅲ、avF为rS型RavL＞RⅠ，SⅢ＞SⅡ电轴左偏—30度以上（I、avLq波不明显者，电轴左偏应在—45度以上）QRS时间正常或轻度延长左后分支传导阻滞QRS波群：I、avL为rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF为qR型电轴右偏≥+110度QRS时间正常或轻度延长双束支传导阻滞（完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞）、窦缓、左室肥大双束支传导阻滞、右室肥厚、1度房室传导阻滞室内传导阻滞QRS间期延长，≥0.11秒QRS形态改变，但很难断定是左束支还是右束支仅有QRS间期延长，≥0.