常见心血管急症的诊治

心血管重症病房急救相关知识许鹏娟常见心血管急症急性心源性肺水肿高血压急症急性冠脉综合征心律失常主动脉夹层肺动脉栓塞病因心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎周围血管阻力增高：

重度高血压左室舒张期容量负荷过重：

急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血快速心律失常二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿临床表现

间质性肺水肿期烦躁不安呼吸频率↑、心率↑心尖部第三心音平卧位干咳两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音临床表现

肺泡性肺水肿期呼吸困难，平卧时加重端坐呼吸，紫绀，大汗血性泡沫痰血压先升高，后降低心源性休克急性心源性肺水肿诊断临床表现实验室检查：确定病因心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？……胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层……血气分析超声心电图其他检查：如冠脉造影急性心源性肺水肿一般治疗建立静脉通道：2条以上监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管氧疗和通气支持：维持SaO295%~98%水平高流量氧经乙醇(30%～70%)雾化吸入无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者急性心源性肺水肿药物治疗吗啡:3mg～5mgiv，必要时还可重复一次作用：解除焦虑

扩张血管

缓解呼吸困难急性心源性肺水肿药物治疗速尿:40mg～80mgiv，必要时还可重复使用作用：降低血容量

减轻左心前负荷

降低动脉压急性心源性肺水肿药物治疗血管扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者

由0.2µg/kg·min开始静脉滴注逐渐加量至10µg/kg·min急性心源性肺水肿药物治疗洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量0.2～0.4mgiv，必要时还可重复使用急性心源性肺水肿药物治疗非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者剂量0.5～10µg/kg·min多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时剂量2～15µg/kg·min磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量5～20µg/kg·min肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.05~0.5µg/kg·min的速度滴注急性心源性肺水肿药物治疗ACEI或ARB-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用急性心源性肺水肿非药物治疗主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用急性心源性肺水肿小结急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义急性心源性肺水肿高血压急症定义：高血压急症指血压重度升高(SBP>200和(或)DBP>120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。高血压急症治疗必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害一般使平均动脉压降低20%~25%或DBP降至100~110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足最初24～48小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在12～24小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药高血压急症静脉用药硝普钠：首选药物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可达10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停药后5min作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长压宁定：起始50ug/min，根据血压每隔5-15min增加，可达400ug/min心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常窄QRS心动过速阵发性室上性心动过速房速房颤房扑心律失常快速性心律失常宽QRS心动过速规则宽QRS心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞旁路前传房室折返性心动过速不规则宽QRS心动过速房颤伴束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传尖端扭转性室性心动过速窄QRS波心动过速的急性期治疗迷走神经刺激静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选食管超速起搏终止心动过速血流动力学不稳定者立即直流电转复快速性心律失常窄QRS波心动过速药物治疗

控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类：①

主要抑制房室结慢径前传的药物洋地黄类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷②同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：ⅠA、ⅠC类药③同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：Ⅲ类药快速性心律失常常用药物：①

异搏定5MG+GS20ml,iv(>5min),15min后重复,总量<20mg②心律平70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～20min后重复,总量<350mg③ATP10～20mg+GS2ml,iv(<5s),间隔5分后重复2-3次④西地兰0.4mg+GS20ml,iv,2h后重复0.2-0.4mg⑤胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～40ml,iv,15～30min后重复,总量<10mg/kg快速性心律失常药物选择原则：①

无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、ATP、亦可选用心律平②

伴有低血压、心衰者，首选同步电复律。药物首选西地兰、ATP、不宜选用负性肌力药物：钙拮抗剂、心律平。无高血压，冠心病可选用甲氧胺③

伴有高血压、心绞痛，首选β受体阻滞剂：艾司洛尔，钙拮抗剂：地尔硫卓④

伴病窦者，宜在临时起博器或插入食道电极起博下给药，首选食道调搏快速性心律失常药物选择原则：⑤

伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：ATP、心律平，首选钙拮抗剂⑥

婴幼儿首选ATP或β受体阻滞剂：艾司洛尔，次选钙拮抗剂⑦

孕妇首选兴奋迷走神经的方法或食道调搏终止，药物宜首选西地兰，次选钙拮抗剂和心律平⑧

预激综合征旁道前传者首选心律平、胺碘酮，禁用西地兰、钙拮抗剂快速性心律失常宽QRS心动过速的处理

血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断(1)有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速(2)既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源(3)有左室功能损害和心衰征象者首选胺碘酮(4)无器质性心脏病和血流动力学稳定的患者可选用普罗帕酮如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用胺碘酮，原则上按室速处理

缓慢性心律失常分类：病态窦房结综合征房室阻滞室内传导阻滞临床表现：主要取决于心动过缓地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状症状性心动过缓：指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状。缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品、异丙肾上腺素以暂时提高心率避免使用减慢心率的药物如β-受体阻滞剂及钙拮抗剂等植入永久起搏器主动脉夹层临床表现疼痛：最主要和突出的特征。约90％呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛，痛苦难受。根据疼痛部位对判断病变部位有帮助。高血压：约1/2~1/3患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷，心率加速，神志改变等反常休克样表现，但血压正常或升高。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔、腹腔可突然死亡。夹层破裂和压迫症状：肢体无脉或搏动减弱、头晕、晕厥、声音嘶哑、呼吸困难、血尿、腰痛……主动脉夹层的诊断临床表现ECG：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死的改变X线：纵隔增宽超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症CT：可显示主动脉夹层的各种征象,增强扫描表现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣MRI：最理想的检查方法。MRI不仅能显示内膜瓣形态,而且能很好显示内膜瓣撕裂的位置及其出口位置，而MRA可有效显示内膜瓣开口位置、形态,同时可以全面显示病变血管的全貌血管造影：最早用于主动脉夹层患者的确诊手段主动脉夹层的治疗治疗目标：SBP控制在100～120mmHg，HR50～65bpm内科治疗：控制疼痛：吗啡与镇静剂降低与控制血压：血管扩张剂常用硝普钠降低左心收缩力与收缩速率：β受体阻滞剂应与血管扩张剂联合使用，且β受体阻滞剂的应用应早于前者。美托洛尔：首剂负荷量2.5~5mg静脉注射≥2分钟；负荷剂量可达3次，随后予25～100mg/12小时口服维持。静脉用药使血压得到控制后，可以同时给予口服降压药，通常需要多种降压药联合应用。尽早达到目标心率和目标血压。主动脉夹层的治疗外科治疗近端夹层的治疗：尽早手术远端夹层的治疗：急性不伴有并发症者，以内科综合治疗；夹层破裂，主动脉周围动脉阻塞，远端主动脉直径>5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗肺栓塞(PE)定义：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。误诊率70％～90％，未经治疗的PE死亡率约30%。临床表现症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等体征：呼吸急促（R>20次/分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征肺栓塞(PE)PE的常见临床表现

—516例国人PTE分析呼吸困难 88.6%胸痛 59.9%心绞痛样胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%晕厥 13.0%惊恐、濒死感15.3%发绀 34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音 25.4%哮鸣音 8.5%三尖瓣区杂音 7.8%P2亢进 41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张 13.6%实验室检查血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析ECG：S1Q3T3胸片CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超声心动图和周围血管超声检查肺动脉造影放射性核素肺通气/灌注显像肺栓塞(PE)实验室检查血浆D-二聚体含量测定：<500ug/L强烈预示无静脉血栓栓塞低度可疑者：首选D-二聚体测定，若<500ug/L基本可排除，若>500ug/L应进行其他无创检查临床中度可疑者：首选增强CT或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则测定D-二聚体临床高度可疑者：直接进行增强CT或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定D-二聚体肺栓塞(PE)实验室检查血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性心肌梗死的鉴别有较大帮助血气检查：有价值的筛选指标既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及P(A-a)O2增大的患者应高度怀疑肺栓塞。肺栓塞(PE)诊断临床表现实验室检查三个不明原因——重要诊断线索不明原因晕厥不明原因呼吸困难不明原因肺动脉高压肺栓塞(PE)PE的确诊方法1、肺动脉造影术——金标准，越来越少用2、CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影3、磁共振造影（MRA）4、放射性核素肺通气/灌注显像5、超声心动图有PE的直接征象——至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果诊断方案根据临床情况疑诊PE危险因素、临床表现；ECG、X线胸片D-Dimer检测动脉血气分析超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PE-DVT的成因和危险因素（求因）关于PE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证一般处理：卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持收缩压90～100mmHg，CI>2.5L/min·m2及尿量>50ml/h迅速纠正低血压引起的心律失常如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗同时积极进行抗凝和溶栓治疗肺栓塞(PE)抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗临床确诊者，推荐早期使用LMWH或Xa因子抑制剂（ⅠA）临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始LMWH或Xa因子抑制剂（ⅠC）应用LMWH或Xa因子抑制剂至少5天（ⅠC）通常在LMWH或Xa因子抑制剂治疗的第1～2天给予口服抗凝剂华法林，起始剂量3mg/d，二者合用至少4～5天，INR达2.0~3.0持续2天则可停LMWH或Xa因子抑制剂（ⅠA）。长期INR宜维持2.0~3.0之间。口服抗凝药至少维持3个月，再发者建议长期抗凝肺栓塞(PE)溶栓治疗指征：主要用于14天内的新鲜血栓急性大面积PE伴休克或体循环低血压的患者原有心肺疾病的基础上出现小面积PE致血流动力学异常者次大面积PE伴右心功能衰竭，或体动脉压正常的大面积PE患者，如无禁忌，安全性较高时可考虑溶栓治疗肺栓塞(PE)PE的溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力，降低肺动脉压改善右室功能，改善体循环血流动力学改善机体氧合度过危急期，减少病死率推荐的溶栓治疗方案尿激酶：4400U/kg静脉负荷量10min，继以4400/(kg.h)维持12～24h。快速给药300万U静滴2hrt-PA50～100mg静滴2h溶栓结束后当APTT降至对照值的1.5倍以内开始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药物

肺栓塞(PE)水肿的相关知识水肿，是指体内水液潴留，泛溢肌肤引起头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿而言。水肿是全身气化功能障碍的一种表现，与肺、脾、肾、三焦各脏腑密切相关。依据症状表现不同而分为阳水、阴水二类，常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病。

病机：

（一）风湿外袭，内舍于肺，肺失宣降，则水道不通，水液溢于肌肤，发为水肿。

（二）饮食劳倦，伤及脾胃，运化失司，水湿停聚