常见心血管急重症及处理-2

常见心血管急重症及处理中老年患者容易出现的心血管急重症高血压超过180/120mg急性左心衰急性冠脉综合征恶性心律失常肺栓塞

草木皆兵？粗心大意？哪些线索提示病人可能患有心血管疾病年龄、性别、体重有无不良嗜好：吸烟？生活习惯有无劳力性心悸、气促等症状家族史基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病一、高血压（1）最佳血压：收缩压<120；舒张压<80（2）正常：收缩压<130；舒张压<85（3）高正常130－139；舒张压85－89（4）高血压1期：收缩压140－159；舒张压90－992期：收缩压160－179；；舒张压100－1093期：收缩压≥180；；舒张压≥110（5）严重高血压：>220/120，立即治疗。（6）恶性高血压：视乳头水肿+眼底出血、渗出；或合并急性心血管并发症。0510152001002003005年危险(%)脑中风心梗收缩压

(mmHg)为何115/75是最佳血压高血压对中风与心肌梗死的影响Brown,M.J.Lancet2000;355:659-660 20406080120140160180220240260280正常血压高血压SystolicPressure(mmHg)舒张压(mmHg)CHD死亡/1000患者Neatonetal.ArchInternMed.1992;152;56.CHD死亡与SBP/DBP（MRFIT）

高血压治疗

低钠饮食、休息、避免情绪激动口服药物：1.钙拮抗剂：氨氯地平2.ACEI或ARB：依那普利、坎地沙坦酯片3.利尿剂：吲达帕胺（注意有无磺胺过敏）静脉药物：1.硝酸甘油2.硝普钠

二、急性左心衰（AHF）的临床特点临床急症。需准确诊断和立即处理；病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。那些征象提示病人可能发生左心衰烦躁不安不能平卧多汗双下肢水肿血压升高AHF的诱因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血压升高快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时）容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少）抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药）感染（肺炎、发烧等）饮酒内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）临床表现

（动脉供血不足+肺水肿）端坐位、面色苍白、大汗淋漓呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R↑、HR↑，BP↑两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）心音低、心杂音（±）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2↓PCO2↓（过度通气）or↑（呼衰）辅助检查ECG：心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否CXR：心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、间质水肿和肺泡性肺水肿。漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，PCWP↑>18mmHg急性左心衰、肺水肿的急救治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经内分泌急性心力衰竭的药物治疗原则利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂去负荷：血管扩张剂去神经分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去负荷作用+改善预后）强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂急性肺水肿的急救措施持续心电监测持续血压监测面罩加压吸纯O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血时用）NP5-50ug/minivgtt急救的疗效判断1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转面色变红润，出汗少，能渐渐躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：缓缓↓（110/70mmHg左右）HR：缓缓↓（120-110-100-90-80次/分）两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水肿明量消退吸收（约12hrs后）急救时注意问题给O2要足：PO2>100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治密切观察病情变化，严防血压↓（NP、NTG、ACEI都是降压药）必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施及时查血气。验证吸O2疗效，估测心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸纯O2时）应机械通气及时复查CXR观察肺水肿吸收，不变或加重过程，为治疗提供客观依据。小结

急性心力衰竭的治疗原则：“去水”是基础，不“去水”不可能治好心衰“去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了“强心”为次要，特殊情况（Af、Ms）下应用有特效“非药物治疗”不可少，难治性心衰时显神效。三、急性冠脉综合征包括：急性非ST段抬高型心梗、急性ST段抬高型心梗、不稳定型心绞痛不一定都能通过心电图诊断，但随访心电图很重要，动态变化有意义症状很关键糖尿病患者很可能没有胸痛症状病人都会有儿茶酚胺升高的表现检查措施：心电图、肌钙蛋白、肌红蛋白、心脏彩超急性下壁心肌梗死心肌梗死的基本心电图表现缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”损伤性改变ST段弓背向上抬高坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型四、心律失常需要认识的几种心律失常：1.房颤2.高度房室传导阻滞3.室性心动过速4.室颤心房颤动心房颤动心电图特点：各导联P波消失，而代之以f波f波大小不一，形态不同、间隔不整频率350-600次/分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞室性逸搏心律+三度AVB典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律交界区逸搏心律+三度AVB典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律Ш度房室传导阻滞3rdDegreeAVBlock1、P波与QRS波群毫无关系2、房率快于室率逸搏心律出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般＜60次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常阵发性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室颤动心室颤动QRS－T波群消失代之以快速而不均匀的,波幅大小不一的颤动波速率在200-500次/分心脏停跳前的短暂征象五、肺栓塞肺栓塞的发病率和死亡率非常高，在欧美国家，死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第三位。肺栓塞或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。肺栓塞不等于肺梗塞静脉血栓栓塞的发病率高，但诊断率非常低，在死亡前得到诊断的致死性PE不足50%，约80%的DVT病例无临床表现。临床危险因素包括：静脉血栓栓塞的家族史/过去史，高龄，肥胖，静脉曲张，瘫痪，制动，先前或者现正患恶性肿瘤，慢性心衰，慢性呼吸衰竭，炎症性肠道疾病。六、心肺复苏初级心肺复苏

操作循序评估意识状态启动急症医疗服务系统心肺复苏的ABC——A:Airway开放气道——B:Breathing救生呼吸——C:Circulation人工循环“D”除颤初级心肺复苏

人工循环评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动）。卫生保健人员仍要求检查脉搏。非专业抢救者不要求判断有无脉搏胸外按压：——频率：100次/分（Ⅱb）——不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2（Ⅱb）（气管插管成功者仍可用5：1）初级心肺复苏

人工循环胸外按压技术：——手的正确位置和姿势——垂直下压，深度4～5cm——下压后完全放松，但手不要离开胸壁——下压与放松各占50%时间仅有按压的心肺复苏：单纯按压的心肺复苏比不复苏好（Ⅱa），用于抢救者不愿做或不能做口对口呼吸，或抢救者为未经训练者在远程指