中医院培训课件：《头部外伤护理查房》

作者：八音魔琴

护理查房

查房目的1.掌握病因病机、辨证分型、治疗及辩证施护。2.查找责任护士安全管理、护理措施落实存有的不足，及时予以补充完善。3.共同参与查房，共同为患者制定护理计划，提出护理问题，拟定护理措施并组织实施，以促进患者早期康复。4.积极参与，提高护生的中医理论知识和解决护理问题的能力，利于中医临床护理思维的建立。1.病史简介2.护理诊断3.护理措施病史简介床号：69床姓名：任玉蓉性别：女年龄：36岁入院时间：2020.11.07主诉：车祸伤致头晕头痛伴全身多处疼痛5+小时现病史：入院前5+小时，忠者乘坐摩托车行驶在“蓝安路二段墩墩桥附近”时与一三轮车发生车祸，当即感头昏头痛伴全身多处疼痛不适，左侧头部及膝部流血，感心慌，无恶心呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁等症状，院外未行特殊治疗，现为进步诊怡，由120接入我院，急诊科行头胸腹CT及左下肢DR检查后，拟“头部外伤”收住我科，受伤以来，患者无昏迷史，无腹痛腹胀及血尿，无胸痛胸闷及呼吸困难等症状，大小便正常。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染病史;否认外伤史及手术史;否认输血史;否认食物、药物过敏史:预防接种史不详。个人史：生于原籍，现居于原籍，患者及家属自述2020-01-01至今内无武汉、北京、雅安石棉、新疆、青岛、大连及周边地区、本地确诊病例社区旅居史;无接触境外国家、武汉、北京、雅安石棉、青岛、新疆及周边地区的发热或有呼吸道症的患者:否认接触有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者，否认与确诊或疑似新型冠状病毒性肺炎患者或人群密切接触史;家属中无武汉、北京、雅安石棉、新疆、青岛、大连及周边地区、本地确诊病例社区返回人员;否认同居人员中有聚集性发病现象;无乘坐飞机、火车等交通工具史;近14天无发热、咳嗽症状;无有害及放射物接触史，否认嗜烟，否认饮酒;无药物嗜好，无冶游史。婚育史:已婚，结婚年龄19岁，配偶体健，育有1子1女，均体健。家族史:否认家族遗传倾向的疾病。中医护理查体T:36.5℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:114/71mmHg,NRS：2。左侧额部有一长约5cm皮肤撕裂伤，无明显活动性出血，头部散在压痛;左膝膝部有一长约2cm皮肤撕裂伤，局部皮肤淤青，压痛明显;未见明显活动性出血;头部及左膝部伤口少许污染，无异常分泌物。

望、闻、切诊：神志清楚，面色红润，形体丰盈，毛发乌黑浓密，闻其语言清晰流利，语声平和，气息平和舌质淡红，苔白，脉弦。

2020-7-25我院急诊科查:头胸腹CT示:颅脑CT平扫未见确切异常。右肺上叶陈旧性病变。全腹部CT平扫未见确切异常。左下肢DR示。左侧胫腓骨中上段骨质未见确切异常。辅助检查中医诊断:损伤出血病气滞血瘀证西医诊断:左侧额部皮肤挫裂伤左侧膝部皮肤挫裂伤全身多处软组织伤初步诊断患者一般情况可，生命体征平稳，诉左膝疼痛不适，伴活动障碍，左足水肿较前有所消退，无明显肉眼血尿。时有躯体麻木伴双下肢痉挛性抽搐。辅查:电解质及小便常规均未见明显异常。遵医嘱予钙尔奇补钙对症治疗。目前情况中医诊断:损伤出血病气滞血瘀证西医诊断:左侧额部皮肤挫裂伤左侧膝部皮肤挫裂伤全身多处软组织伤

目前诊断1、外科护理常规。2、外科二级护理。3、清淡饮食。4、予伤口清创缝合，药物以止痛、补液、改善头昏头痛、抗感染、抗破伤风等对症处理，完善相关检查。5、患者入院时NRS评分:2分，予以心理辅导，实施疼痛管理。6、监测患者神志及瞳孔变化。7、中医调护:畅情志，慎起居，适寒暖，忌辛辣。8、遵医嘱给予中药活血化瘀、行气止痛。诊疗计划护理诊断1.疼痛与车祸损伤有关。2.焦虑、恐惧与担心病情及预后有关。3.知识缺乏与病情严重，躯体不适，疼痛，担心康复及预后等有关。4.躯体移动障碍与车祸损伤有关护理措施一疼痛与车祸损伤有关1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素，及时遵医嘱采取止痛措施，密切观察患者的生命体征，动态评估患者的疼痛情况。2.动态评估患者精神状况、情绪及心理状况。3.鼓励患者表达自身感受耐心为患者答疑解惑。4.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。5.安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。6.做各种操作规程时动作要轻巧,以免加重病人疼痛。指导病人使用放松技术，如玩手机，听音乐，分散注意力等。护理措施二

焦虑、恐惧与担心病情及预后有关1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士,建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况;向病人及家属介绍病情。3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。5.介绍几位恢复良好、心理健康的病人与其交流护理措施三知识缺乏与病情严重，躯体不适，疼痛，担心康复及预后等有关1.患者和家属介绍本疾病的有关知识，督促和指导患者帮助病情恢复2.叮嘱患者按医嘱用药，并细致观察疗效和不良反应。3.做好入院宣教及疾病相关知识指导4.使用各种方法提供信息，如:解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出