医院培训课件：《CIN与水化治疗》

CIN与水化治疗点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录水化治疗的原理及方法水化护理CIN的相关简介健康教育碘对比剂的使用

定义与分类

（一）对比剂定义：

以医学成像为目的将将某种特定物质引入人体，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“造影剂”，目前被称为“对比剂”（contrastmedia）。（二）分类：对比剂根据影像学检查：分为X线对比剂、MRI对比剂和超声对比剂。其中碘对比剂属于X线对比剂，是CT和诊断中最常用的药物。目前临床常用的碘对比剂多为水溶性有机碘对比剂，按照碘对比剂在溶液中是否分解为分子，又分为离子型和非离子型；按渗透压分为高渗、低渗和等渗对比剂。临床上理想对比剂的特点①对比效果好；②理化性质均衡：非离子型，渗透压低、粘稠度低；③肾毒性小；④无生物活性；⑤过敏反应少。临床常用碘对比剂类型比较渗透压对CIN的影响比粘滞度更重要！循证医学证据：碘对比剂的使用

（1）注意事项：尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂；如果确有必要重复使用，建议2次间隔时间≥7天。（2）对比剂存放：碘对比剂存放条件必须符合产品说明要求，建议加温至37℃。

（3）用药及用药途径：

给药途径：静脉和动脉内推注、口服、经自然或人工或病理通道输入。

血管内应用：CT增强、静脉造影、动脉造影、数字减影血管造影（DSA）、静脉尿路造影等。

血管外应用：窦道或瘘管造影、其他体腔造影，如胆道T管造影、逆行胰胆管造影、口服消化道造影、关节腔造影等。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本使用碘对比剂禁忌症（二）应慎用对比剂的情况：（1）肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。建议使用低渗或等渗对比剂，避免大剂量或短期内重复使用。（2）分泌儿茶酚胺的肿瘤（3）妊娠和哺乳期妇女（4）骨髓瘤和副球蛋白血症：容易发生肾功能不全，若必须使用，使用前、后充分补液对患者水化。（5）重症肌无力（6）高胱氨酸尿：可引发血栓形成和栓塞。（一）绝对禁忌症：（1）有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。

（2）严重碘过敏史。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本使用碘对比剂可能出现的不良反应①轻度：

咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。②重度：

喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。③迟发性：

注射碘对比剂1h至1周内也可能出现迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本碘对比剂不良反应处理预防建立应急通道处理措施①轻微：根据情况给予对症处理；②对于需要药物治疗的不良反应，及时呼叫临床医师参与处理；③对于出现气管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状者应立刻通知临床医师参与抢救。临床医师到达前，影像检查室的医护人员应判断患者的意识和呼吸情况，保证呼吸道通畅，必要时心肺复苏。建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保临床医师能够及时赶到现场进行抢救。（1）建议使用非离子型碘对比剂（2）患者注射对比剂后需留观30min才能离开检查室点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本碘对比剂血管外渗外渗原因预防措施外渗处理1.技术相关：①使用高压注射器②注射流率过高2.患者相关：①不能进行有效沟通配合②被穿刺血管请坑不佳或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等（1）轻度：多数损伤轻微，无需处理。但要叮嘱患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。对个别疼痛者，局部给予普通冷湿敷。（2）中、重度：可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。

处理：①抬高患肢，促进血液回流。②早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24h后改硫酸镁保湿热敷；或者用粘多糖软膏等外敷；或用0.05%地塞米松局部湿敷。③对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5mg/次，3次/天，连用3d。④必要时，咨询临床医生用药。

1.静脉穿刺选择合适的血管，细致操作；2.使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管；3.对穿刺针头进行恰当固定；4.与患者沟通，取得配合。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本造影剂肾病（contrastinducednephropathy,CIN）：排除其他可能引起肾损伤的原因，使用对比剂后48-72小时内血肌酐绝对值升高44.2ummol/L或相对于基线的肌酐值升高25%以上的机型肾功能损害。研究显示CIN的主要危险因素包括合并肾功能不全、糖尿病、造影剂用量频率及类型、高龄充血性心力衰竭等。

点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本CIN的发病机制血流动力学的变化对比剂的直接肾

小管损伤作用氧化应激损伤细胞凋亡有研究发现注射对比剂后可观察到肾血管迅速而短暂的舒张，随之可见血管收缩，同时可见肾脏内皮质血流增加髓质血流显著减少的现象。对比剂对肾小管细胞具有直接毒性作用，以及细胞外高渗环境通过促进氧自由基生成而引起的氧化应激，都可诱导肾小管上皮细胞凋亡。动物实验证实，对比剂不仅能直接导致氧自由基的产生，还能降低肾皮质的超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性，从而升高肾组织中氧自由基的水平。显著增加的氧自由基具有直接的细胞毒性而致肾损伤

对比剂可通过球管反馈(TGF)机制和增加肾小管内压导致肾小球滤过率下降，还可增加尿酸盐的形成、尿酸沉积等引起肾小管阻塞

。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本CIN的临床表现①尿检异常：

一过性轻度的尿蛋白、小管上皮细胞管型、颗粒管型，尿酶等。②非少尿型急性肾功能衰竭

该型患者于造影剂术后72h内发病，可于5-10d后Scr恢复至造影前水平无需进行血液透析治疗。③少尿型急性肾功能衰竭

发生率较少，经对症治疗后一般在15-17d后Scr恢复至造影前水平。临床工作中该型患者临床表现不典型。如尿量减少不明显，因此不易引起注意，往往漏诊。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本。CIN会延长患者的治疗时间，需要进行透析治疗，更有甚者可引起死亡。故CIN的预防显得十分重要，研究显示水化治疗是预防CIN发生的主要实施措施。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本水化治疗的原理

使用对比剂前补液，纠正亚临床脱水，使用对比剂后补液，减轻对比剂引起的渗透性利尿，对抗肾素-血管紧张素系统（RAS），减轻球管反馈，降低对比剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管收缩，增加尿量，防止肾小管阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本水化治疗的方式口服水化静脉水化口服联合静脉水化即饮水，适用于心肾功能及饮水正常患者其优势在于：患者配合度好；可缩短患者住院时间；减轻静脉水化带来的不适；患者出院后可继续水化。口服联合静脉水化能减轻肾功能损害，减少CIN的发生率。单纯静脉水化：临床上多选用0.9%氯化钠溶液作为静脉水化液。药物联合静脉水化：研究发现，0.9%氯化钠溶液联合药物治疗，对CIN的发生有一定的预防作用。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本术前水化护理

术前水化治疗：护士术前主动跟患者及家属详细讲解水化治疗方案及重要性嘱其术前、术后多次、适量饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜。术前评估危险因素：护士应术前主动了解及判断每位患者的CIN风险。密切观察患者的各项生理指标，如有异常及时报告医生，并遵医嘱进行严格控制，使其符合介入手术适应症。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本术后水化护理术后水化治疗：护士遵医嘱根据患者具体情况选择合适的水化方式、液体、剂量等。病情监测：术后24小时内密切监测生命体征，监测血压、血糖心肾功能等。如有异常立即通知医生及时处理。饮食护理：术后24小时禁食高蛋白、高脂肪、高胆固醇、高尿酸类食物，应给予富含维生素、微量元素和优质蛋白的饮食，以利于对比剂的排泄。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本健康教育3.做好患者心理护理，及时疏导负性情绪，减