急诊抗感染治疗的诊疗思维-2

急诊抗感染治疗的诊疗思维南华大学附属南华医院急诊科陈莉目录内容内容三内容内容内容感染性疾病是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病依然是急诊人需要共同面临的挑战

为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI／HAI，常滞留急诊科可能死亡分级心源性猝死和窒息——数秒或分大出血——数分或小时严重感染——小时或数天肿瘤——数月或年免疫病——数年或数十年郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病

急诊患者死亡病因分析

呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不详及其他急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择必须关注：重度感染者的真正死因重要脏器功能被破坏♣中枢神经系统♣心血管系统♣呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍♣SIRS♣休克♣ARDS♣MODS抗感染治疗面临的问题和困惑－诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染＝医院感染医院感染＝耐药菌感染疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑－治疗不该用时乱用预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不会用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步

诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌

典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理

是否“感染”？►发热►皮疹►三大常规►胸片►B超

哪儿感染了？►红肿热痛►呼吸道症状►腹部症状►中枢神经系统►其他病人是否“感染”？哪儿“感染”了？哪个部位或器官的什么感染？中枢神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统软组织循环系统上呼吸道感染

肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎

AECOPD急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步

诊断与排除诊断第二步

推断可能的病原菌

典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理什么引起的感染？细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)

AECOPD与早发性HAP流行病学ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主

腹腔内感染常见于急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染妇科感染常见细菌大肠杆菌复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌分离率大肠杆菌克雷伯菌绿脓杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分离率链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厌氧菌分离率脆弱拟杆菌其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步

诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步

病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理

哪个感染更重些？体温39℃白细胞15000/mm3皮肤脓肿急性肠炎急性肺炎急性胰腺炎急性脑膜脑炎免疫力低下临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.

NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步

诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步

初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理

急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择是啥玩意引起的感染哪？细菌病毒支原体无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案

初始经验治疗的考虑怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗有重症可能性时，应用强有力的抗生素KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.危重——起始充分治疗起始——1H之内扼杀在摇篮中充分——正确、足量范围广：涵盖可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌轻中度——初始序贯治疗及时——4小时之内安全——不良反应小广谱——覆盖可能的病原体适量——使用应该使用的剂量和时间不同严重程度的感染相关策略有效的初始治疗可明显降低患者病死率

抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。致病菌耐药性的评估

►耐药性数据来源于流行病学资料►关注细菌耐药性变迁的趋势♣耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与β内酰胺类存在交叉耐药♣我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70％♣我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)1♣肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1.YangLiuetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009,p.2160–2162

常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coomb’s试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)部分病人（5%～7%）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见)过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高氟喹诺酮类胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长偶可发生癫痫;不推荐用于小于18岁以下儿童及孕妇汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步

诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步

初始经验治疗的评价和处理◆治疗72h疗效评价

●患者一般状况、生化检查、胸片等●临床与病原学检查结果的分析

√培养出的细菌是否致病菌

√报告耐药，临床是否耐药

◆治疗无反应的分析

●诊断是否正确？

●致病菌及耐药性评估是否

正确？

●抗感染治疗方案是否合理？

●抗菌药物剂量、疗程是否

合适？●

……临床事实最重要！小初始经验治疗的评价和处理FDACABP抗菌治疗指南2009

有关CABP的抗菌治疗研究，应早期评估治疗效果既往常将抗菌治疗结束后1-2周作为TOC(testofcure)随访的时间点，评估药物的临床有效性FDA推荐除传统TOC评估外，应基于患者急性症状的改善在起始治疗后72小时评估药物的短期疗效，即第四天评估：体温、咳嗽、痰、胸片意识、氧合、气道阻力、器官功能概况

及时准确识别感染1正确留送各种微生物标本2

制定初始经验性治疗方案3正确开始经验性治疗4避免延迟治疗5

尽早转为目标治疗6急诊抗感染治疗成功策略专科感染（1）幽门螺杆菌常用：阿莫西林+灭滴灵+铋剂或质子泵最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂或质子泵。（2）胆道感染药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑、β内酰胺类抗生素－－青霉素族替补：III代头孢+甲替硝唑专科感染（3）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）、喹诺酮类、氯霉素次选：四环素米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒首选：喹诺酮类次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。专科感染（5）痢疾首选：喹诺酮类，黄连素0.3、3/日替补:氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素800~1200万u/d、严重的2000万u/d次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。专科感染（7）钧端螺旋体

青霉素，注意赫氏反应（8）孕妇首选：青霉素类次选：头孢类专科感染（９）厌氧菌首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑次选：氟喹诺酮类（莫西沙星）氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）专科感染（10）巨细胞病毒

首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（IVIG）或巨细胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（11）卡氏孢子虫

首选：复方新诺明替代：喷他眯、氨苯砜专科感染（12）嗜麦芽假单胞菌

复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（13）支原体：

大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（14