恶性心律失常及常见心律失常识别与急诊处理

恶性心律失常及常见心律失常

识别与急诊处理传导系统示意图恶性心律失常定义及分类定义：能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。分类：快速型心律失常严重的缓慢型心律失常

快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞严重的缓慢型心律失常心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；心室率通常为100~250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；通常发作突然开始

室性心动过速心室扑动

心室颤动1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm室扑、室颤1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpmA-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群宽大畸形室性心动过速多形性室速尖端扭转型室速紊乱性室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率过快（＞230次/分）的持续性单形性室速单形性室速多形性室速心电图上QRS波群形态多变尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.发作时QRS频率160～

280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向Brugada方案流程图1胸导无RS形VTR-S>100msVT房室脱节

VT符合图形特征

VTSVT伴差传流程图2V4--V6负向波为主

VTV2-V6有qR形

VT房室脱节

VTART注：红色为“是”绿色为“否”室性心动过速

---宽QRS波的鉴别诊断室性心动过速

---宽QRS波的鉴别诊断房室分离VTavR导联初始R波

VTQRS不呈束支或分支传导阻滞

VTVi/Vt＜1VTSVT注：实线为“是”虚线为“否”2007Vereckei方案严重的缓慢性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关②P波频率快于QRS波频率③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形——Ⅲ度房室传导阻滞严重的缓慢性心律失常恶性心律失常的急诊治疗考虑的问题：

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常的急诊治疗目的：终止心律失常（尽可能短时间内）恢复血流动力学稳定治疗原发疾病及诱因恶性心律失常的急诊治疗方法恶性心律失常的急诊治疗室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏首先进行心肺复苏+电除颤时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物首选胺碘酮单形性室速血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J）

血流动力学稳定：药物治疗

1.胺碘酮：2.普鲁卡因胺

3.索他洛尔4.利多卡因首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。维持剂量：1.0-1.5mg/min6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：普鲁卡因胺：10-15mg/Kg索他洛尔：1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时总量小于320mg利多卡因：可推荐使用注意事项推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等多形性室速血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学稳定：有无QT间期延长有QT间期延长：1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。无QT间期延长：纠正病因和诱因

预激并房颤者心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤预激并房颤者药物：胺碘酮

普鲁帕酮

普鲁卡因酰胺

高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律恶性缓慢型心律失常急诊处理药物治疗

阿托品0.5~1mg+5%GS10ml静脉推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素0.5~5μg静脉泵（或滴）入

（注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。安置临时（或永久）人工心脏起搏器治疗原发疾病和诱因恶性心律失常小结快速型、缓慢型宽QRS波的鉴别诊断血流动力学稳定与否

快速型：不稳：电复律

稳定：药物

缓慢型：药物/临时起搏器

病因：各种器质性心脏病或正常人提前出现的异常形态的P/波

P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P/波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇

常见心律失常的识别——房性期前收缩P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。

心房扑动心电图：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常或畸形（差传）。

心房颤动交界性早搏提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

房室交界性心律失常房室结折返性心动过速的心电图：心率140－250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部；起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。

阵发性室上性心动过速病因：各种心脏病，也可见于正常人临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压室性期前收缩①

窦性P波规律出现②

P-R间期延长>0.20S③每个窦性P波后均有ORS波

Ⅰ度