市政给排水管道工程检验批质量验收记录文本表

单位工程竣工验收报审表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已按施工合同要求完成山西法官培训学院培训基地工程给水支线工

程工程,经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.单位（子单位）工程质量竣工验收记录

2.单位（子单位）工程质量控制资料核查表

3.单位位（子单位）工程观感质量核查表

4.单位〔子单位）工程构造安全和使用功能性检测记录表

施工单位（盖章）：山西金腾建设

工程经理（签字）：_____________________

年月日

预验收意见：

经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年月日

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

编号：

山西法官培训学院培训基

工程名称类型工程造价1074334.41元

地工程给水支线工程

施工单位山西金腾建设技术负责人闫杰开工日期2016.6.24

工程经理赵瑞军工程技术负责人刘丽娜竣工日期2016.8.9

序号工程验收记录验收结论

共4分部，经查4分部

1分部工程

符合标准及设计要求4分部

质量控制共7项，经审查符合要求7项，

2

资料核查经核定符合标准规定7项

安全和主要使用功能核查

共核查7项，符合要求7项，

3及抽查

经返工处理符合要求0项

结果

观感质量共抽查9项，符合要求9项，

4

检验不符合要求0项

综合验收

5

结论

建设单位设计单位施工单位监理单位

（公章）

参加（公章）（公章）（公章）

验收

单位

工程负责人

工程负责人工程负责人工程负责人

年月日

年月日年月日年月II

单位（子单位）工程质量控制资料核查表

工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工施工单位山西金腾建设邮箱公司

序

资料名称份数核查意见

号

材质质量①管节、管件、管道设备及管配件等；②钢材、水泥、砂石、混凝

111

保证资料土、砖、混凝土预制构件

①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺

2施工检测4

栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；

构造安全和使©管道水压试验；©给水管道冲洗消毒；③管道位置及高程；④管

35

用功能性检测道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；

①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺

施工技术评定及作业指导书；⑤图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技

44

管理术联系单；③质量事故（问题）处理；⑥材料、设备进场验收；计

量仪器校核报告；①工程会议纪要；⑥施工日记

①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收

5验收记录55

记录；©隐蔽验收记录

①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基根基、地层等加固处

6施工记录1

理；@顶进（掘进、钻进、夯进）；

7竣工图1

结论：

结论：

总监理工程师：

施工工程经理：

年月日

年月日

单位（子单位）工程观感质量核查表

工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程施工单位山西金腾建设

序号检查工程抽杳质量情况好中差

管道、管道附件位、

1经抽查10处，9处合格4

附属构筑物位置

2管道设备经抽查10处，全部合格7

管道工程

3附属构筑物经抽查7处，全部合格

4回填土经抽查10处，9处合格

5管道构造经抽查10处，9处合格

6进、出洞口全部抽查，共4处，全部合格

顶管

7工作坑（井）全部抽查，共2处，全部合格

8管道线形抽查10处，9处合格4

水泵机电设备、管道安装

9抽升泵站经抽查，合格7

及根基支架

观感质量综合评定

结论：结论：

施工工程经理：总监理工程师：

年月日年月日

单位（子单位）工程构造安全和使用功能性检测记录表

工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程施工单位山西金腾建设

序资料核查功能抽查结

安全和功能检查工程

号意见果

1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录检查合格

2给水管道冲洗消毒记录及报告检查合格

3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验检查合格

4水泵安装及运行功能调试报告及抽查检验检查合格

5管道位置高程及管道变形测量及汇总检查合格

6混凝土试块抗压强度试验汇总检查合格

7其他检查合格

结论：结论：

施工工程经理：总监理工程师：

年月日年月日

分部工程报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成土方工程（分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程技术负责人（签字）：

年月日

验收意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

总监理工程师（签字）：________________________

年月日

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。

土方工程分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程分部工程名称土方工程

施工单位山西金腾建设技术部门负责人刘丽娜质量部门负责人朱仕

序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见

1沟槽开挖7合格

2沟槽回填7合格

3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料经检查合格

安全和功能检验

经检查合格

（检测）报告

观感质量验收经检查合格

施工单位工程经理年月日

设计单位工程负责人年月日

监理单位总监理工程师年月日

建设单位工程负责人（专业技术负责人）年月日

报审、报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成沟槽开挖分项工程工作,经自检合格，请予以审查或验

收。

附件：

口分项工程质量检验资料

□其他

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程经理/工程技术负责人（签字）：

年月日

审查或验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

专业监理工程师（签字）：_______________________

年月日

注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖分项工程质量验收记录

山西法官培训学院培训

工程名称分项工程名称沟槽开挖验收批数7

基地工程给水支线工程

施工单位山西金腾建设工程经理赵瑞军工程技术负责人刘丽娜

施工单位检查

序号验收批名称、部位监理（建设）单位验收结论

评定结果

1基坑开挖0+000—0+200合格

2基坑开挖0+500-1+000合格

3基坑开挖1+000-1+500合格

4基坑开挖1+500—2+000合格

5基坑开挖2+000-2+500合格

6基坑开挖2+500—3+000合格

7基坑开挖3+000-3+069合格

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

验

检查收

结论结

施工工程监理工程师：

论

技术负责人：（建设工程专业技术负责人）

年月日年月日

报审、报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成基坑开挖0+000—0+500工作,经自检合格，请予以审查

或验收。

附件：口隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程经理/工程技术负责人〔签字）：

年月日

审查或验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

专业监理工程师（签字）：________________________

年月日

注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

山西法官培训学院培训基地工程

工程名称人।一八e分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖

给水支线工程

施工单位山西金腾建设专业工长郭冬刚工程经理赵瑞军

验收批名称、部位基坑开挖0+000-0+500

监理（建设）

施工单位检查

GB50268—2008?给水排水管道工程施工及验收标准？的规定及设计图纸单位验收记

评定记录

录

1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻：原状土未扰动、浸泡

主控

2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求

工程

3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测2点，实测2点。

沟槽开挖的允许偏差

检查数量

施工单位

检查工程允许偏差（mm）检查点偏差值或实测值

点检查情况

范围

数

土方±20

槽底高程+20、两井之间30313221404合格率80%

一般4石方

-200

工程

槽底中线

不小于375两井之间6380390378382370373376379382376合格率80%

每侧宽度

1:01:01：1;（）1；01；01;（）1;（）1；01；0

沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间6合格率90%

.51.50.5525.53.49.51.5.5

平均合格率83.33%

检验结论合格

工程专业质量检查员：

施工单位检查

评定结果

年月日

监理（建设）单位监理工程师

验收结论（建设单位工程专业技术负责人）

年月日

报审、报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成基坑开挖0+500—1+000工作,经自检合格，请予以审查

或验收。

附件：口隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程经理/工程技术负责人1签字）：

年月日

审查或验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

专业监理工程师（签字）：________________________

年月日

注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

编号：002

山西法官培训学院培训基地工程

工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖

给水支线工程

施工单位山西金腾建设专业工长郭冬刚工程经理赵瑞军

验收批名称、部位基坑开挖0+500—1+000

监理（建设）

施工单位检查

GB50268—2008?给水排水管道工程施工及验收标准？的规定及设计图纸单位验收记

评定记录

录

1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻：原状土未扰动、浸泡

主控

2地基承载力应满足设计要求：经检测满足设计要求

工程

3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测2点，实测2点。

沟槽开挖的允许偏差

检查数量

施工单位

检查工程允许偏差（mm）检查点偏差值或实测值

点检查情况

范围

数

土方±20

槽底高程+20、两井之间3121511022213合格率80%

一般4石方131121

-200

工程

槽底中线

不小于375两井之间6370390378376370383376379382376合格率80%

每侧宽度

1:01:01：1；01；01:01:01；01；01；0

沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间6合格率80%

.48.50.5525.53.51.51.5.49

平均合格率80%

检验结论合格

工程专业质量检查员：

施工单位检查

评定结果

年月日

监理（建设）单位监理工程师

验收结论（建设单位工程专业技术负责人）

年月日

报审、报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成基坑开挖1+000—1+500工作,经自检合格，请予以审查或

验收。

附件：口隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程经理/工程技术负责人1签字）：

年月日

审查或验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

专业监理工程师（签字）：________________________

年月日

注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

编号：003

山西法官培训学院培训基地工程

工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖

给水支线工程

施工单位山西金腾建设专业工长郭冬刚工程经理赵瑞军

验收批名称、部位基坑开挖1+000—1+500

监理（建设）

施工单位检查

GB50268—2008?给水排水管道工程施工及验收标准？的规定及设计图纸单位验收记

评定记录

录

1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻：原状土未扰动、浸泡

主控

2地基承载力应满足设计要求：经检测满足设计要求

工程

3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测2点，实测2点。

沟槽开挖的允许偏差

检查数量

施工单位

检查工程允许偏差（mm）检查点偏差值或实测值

点检查情况

范围

数

土方±20

槽底高程+20、两井之间321012811025合格率80%

一般4石方1221

-200

工程

槽底中线

不小于375两井之间6380390373382370382376379382376合格率80%

每侧宽度

1:01:01：1；01；01:01:01；01；01；0

沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间6合格率90%

.5.50.5525.53.51.51.5.49

平均合格率83.33%

检验结论合格

工程专业质量检查员：

施工单位检查

评定结果

年月日

监理（建设）单位监理工程师

验收结论（建设单位工程专业技术负责人）

年月日

报审、报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成基坑开挖1+500—2+000工作,经自检合格，请予以审查或

验收。

附件：口隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程经理/工程技术负责人1签字）：

年月日

审查或验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

专业监理工程师（签字）：________________________

年月日

注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

山西法官培训学院培训基地工程

工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖

给水支线工程

施工单位山西金腾建设专业工长郭冬刚工程经理赵瑞军

验收批名称、部位基坑开挖1+500—2+000

监理（建设）

施工单位检查

GB50268—2008?给水排水管道工程施工及验收标准？的规定及设计图纸单位验收记

评定记录

录

1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻：原状土未扰动、浸泡

主控

2地基承载力应满足设计要求；经检测满足设计要求

工程

3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测2点，实测2点。

沟槽开挖的允许偏差

检查数量

施工单位

检查工程允许偏差（mm）检查点偏差值或实测值

点检查情况

范围

数

土方±20

槽底高程+20、两井之间3211210001121合格率80%

一般4石方1121

-200

工程

槽底中线

不小于375两井之间6376375373382375382376379382376合格率90%

每侧宽度

1:01:01：1:01:01:01:01:01:01:0

沟槽边坡不陡于1:0.5两井之间6合格率90%

.58.50.5.55.53.52.51.5.49

平均合格率86.67%

检验结论合格

工程专业质量检查员：

施工单位检查

评定结果

年月日

监理（建设）单位监理工程师

验收结论（建设单位工程专业技术负责人）

年月日

报审、报验表

工程名称：山西法官培训学院培训基地工程给水支线工程

致：山西立创立设工程工程管理

我方已完成基坑开挖2+000—2+500工作,经自检合格，请予以审查或

验收。

附件：口隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

施工工程经理部（盖章）：山西金腾建设

工程经理/工程技术负责人1签字）：

年月日

审查或验收意见：

工程监理机构：山西立创立设工程工程管理

专业监理工程师（签字）：________________________

年月日

注：本表一式二份，工程监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

山西法官培训学院培训基地工程

工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖

给水支线工程

施工单位山西金腾建设专业工长郭冬刚工程经理赵瑞军

验收批名称、部位基坑开挖2+000—2+500

监理（建设）

施工单位检查

GB50268—2008?给水排水管道工程施工及验收标准？的规定及设计图纸单位验收记