护理安全管理

护理安全管理制度1主要内容2一、加强诊疗过程中的查对管理二、建立使用腕带识别制度及操作程序三、建立健全病人交接制度四、病区用药安全的管理五、医务人员之间的沟通管理六、加强手卫生的医院感染管理七、加强无菌物品、器械安全管理八、加强患者跌倒防范及管理九、加强患者压疮防范及管理十、加强输液泵安全管理十一、加强管道脱落防范及管理十二、加强医疗安全〔不良〕事件报告管理十三、加强护理标识的管理一、加强诊疗过程中的查对管理1、建立健全医嘱查对制度，实施三查七对、输血查对、手术查对等，完善患者识别关键流程。2、临床科室

〔1〕执行医嘱时要进行“三查八对〞：三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期。

〔2〕输血前，需两人进行“三查八对〞。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配试验血结果、血液种类、输血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血结束，血袋保存24小时，必要时送检。3、手术室

〔1〕接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位及标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。〔2〕入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、防止皮肤烧灼伤及压伤,约束带松紧适宜、防止肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生,并记录于手术清点记录单。

麻醉实施前：护士及手术者、麻醉师按手术安全核查表依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。〔3〕切皮前，实行“暂停〞，再次及手术者、麻醉师再次核对承受手术者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手术部位及标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好前方可开场手术。

〔4〕凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。〔5〕术中所采病理标本，巡回护士及手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管,及时登记,按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

3二、建立使用腕带识别制度及操作程序确保护理措施实施的准确性

1、对实施手术、昏迷、神志不清〔意识障碍〕无自主能力的重症患者、新生儿及儿童、语言表达有障碍者、急诊抢救的患者，均应使用“腕带〞作为识别信息的载体，核对患者的依据，必要时及陪护人员进行患者身份再次确认。

2、“腕带〞标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄〔出生年月〕、住院号、诊断、药物过敏等根本信息。3、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神病症的患者、儿科、新生儿科使用粉红色腕带；外科手术患者使用蓝色腕带，在病人手术苏醒并过危险期后摘除。

4、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应及患者〔或家属〕沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、标本采集前，应至少同时使用资料信息识别姓名加护士询问姓名或呼叫患者姓名加询问患者姓名等两种识别患者方法，不得仅用床号作为识别的依据。4三、建立健全病人交接制度，完善重点部门转运患者流程及交接程序1、在急诊及病房、急诊及手术室、急诊及ICU之间，在手术室〔麻醉〕及病房、手术室及麻醉苏醒室、手术室〔麻醉〕及ICU之间，ICU及病房之间，产房及病房之间，建立标准的、可操作性的患者身份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录。

2、交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室及交接人姓名，离开科室及到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况〔指卧床病人及昏迷病人〕，护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。

3、交接程序：按病人识别信息及生命体征，各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况〔指卧床病人及昏迷病人〕，护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行。

5四、病区用药安全的管理1.结合本病区专科特点，标准药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等；毒、麻、精神类药管理应符合法规要求，严格“五专〞（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方及专册登记）管理和登记。2.高浓度电解质剂〔包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%的氯化钠等〕，肌肉松弛剂及细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标记。

3.病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放置，药物及标签要做到定位对应，各类药物有全院统一的醒目标记。

4.病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类，异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供用药指导。

5.严格核对处方、医嘱、治疗单、服药单等，执行前注意询问过敏史；使用毒、麻、精神类药时要经过反复核对处方、医嘱等。6.查验和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。注射给药要注意液体颜色、清洁度、瓶口有无松动、裂缝。

7.进一步完善药物配伍安全管理，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。注意服药、注射、处置后的不良反应。

8.严格执行输液操作标准及安全管理制度，护士要及时巡视病区，询问患者是否有输液的不良感觉，如出现不良反应要及时拔针、请示医生、做好相应处理并做好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区〔夜间护士长总值班要到达病区〕协助处理。

9.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

10.加强冰箱内药物存放、使用及管理，定期进行核查，冰箱内不得存放任何食品及私人用品。6五、医务人员之间的沟通管理1、建立日常诊疗活动过程医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱，实施治疗或处置。

2、实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行双人查对制度，并正确记录医嘱下达及执行时间，确保医疗记录和护理记录的一致性。

3、抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误前方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保存至抢救完毕，确认核查并记录后方可遗弃。

4、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。

6、接获的口头或、通知患者“危急值〞或其他重要检验结果时，接获者必须标准、完整的将检验结果和报告者的科室、工号、姓名、报告时间记录于“危急值〞报告记录本，同时复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。7六、加强手卫生的医院感染管理1、有方案的开展护士手卫生培训，贯彻并落实医务人员手卫生标准，配备安全有效便捷的手卫生设备和设施，保障措施有效，提高洗手依从性。

2、在以下情况下必须洗手或进行手消毒：

直接接触患者前后；无菌操作前后；处理清洁或者无菌物品之前；

穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；处理污染物品后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。8七、加强无菌物品、器械安全管理1、全院可重复用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、管理。

2、消毒供给中心准备器械包时，双人查对名称、数量、清洁度。发放器械包时，双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完整。收发器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带〔卡〕是否达标。

3、临床操作过程中严格遵循无菌操作标准，使用合格的无菌医疗器械，保证临床操作的安全性。9八、加强患者跌倒防范及管理1、建立患者跌倒防范护理程序及意外跌倒后的护理程序，内容包括评估的对象、评估的方法及时间、预防措施、预防效果评价、跌倒后伤情报告及伤情认定程序、护理效果评价。

2、对于易跌倒的高危人群，应在病房、患者床头、患者身上悬挂或佩戴醒目的警示标识，加强对患者及家属进行安全教育，采取预防措施，防止患者跌倒的发生。

3、对于意识模糊或躁动的患者，应增加放置护栏，加强专人陪护，必要时标准、安全使用约束带，同时加强及患者家属沟通。

4、合理调配每班次护士人力，加强巡视，落实基础护理，随时了解和满足患者的需求。呼叫器按钮、常用物品放置在随手可及的地方。

10九、加强患者压疮防范及管理1、建立病人压疮防范护理程序及工作流程。内容包括评估对象、评估方法及时间、预防措施及报告及压疮等级认定程序、护理效果评价。

2、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。

3、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。

4、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、防止肢体过度外展。11十、加强管道脱落防范及管理1、建立患者管道脱落防范护理程序及管道脱落后的护理程序，内容包括应评估的对象、评估的方法及时间、预防措施、预防效果评价、管道脱落报告及认定程序、护理效果评价。

2、对于易管道脱落的高危人群，应在患者床头、各管道上悬挂警示标识，标明管道的名称和留置时间。

3、加强对患者及家属进行安全教育，告知各管道使用的目的及注意事项，采取预防措施，防止管道脱落的发生。

4、各种管道要进行妥善固定，管路及附属装置按要求衔接及更换。要定期或不定期对管道护理质量进行检查。

5、加强巡视，落实基础护理，检查各管道固定情况及使用效能，随时了解和满足患者的需求。

12十一、加强输液注射泵的安全管理1、建立患者输液泵〔包括麻醉止痛泵〕护理程序及输液泵意外的护理程序，内容包括应评估的对象、评估的方法及时间、预防措施、预防效果评价、输液泵意外报告及认定程序、护理效果评价。

2、输液泵应定期做校正及检测，测试注射泵功能正常且有预防全速失控的安全装置，防止有液体外泄的危险，以维护输液泵正常运转。

3、输液泵应根据要求依据不同机型设立标准作业流程，选择相配套的延伸管及输注管，按要求定时更换。

4、输液前，检查输液管路，确定从输液注射泵中的稀释溶液药物经由延长管至病人输液的部位已正确连接，再设定输液泵开机。5、更换输液泵中的药物，应双人再次确认药名、浓度及剂量、速率计算的正确性及在输液注射泵面板上设定是否一致。6、输液中，药物剂量或输液速率有更改，必须及时记录病人反应。当给药速率一直做调整时，应同步更新输液瓶(袋)及输液泵上的标示。

7、患者病情有变化时，要再次确认所有的输液管路，尤其是高警示药物及大量输液。8、加强巡视，落实基础护理，检查各管道固定情况及使用效能，随时了解和满足患者的需求。13十二、加强医疗安全〔不良〕事件报告管理1、要建立良好的医疗安全文化气氛，提倡非处分性不针对个人的方式，鼓励护士积极、主动报告威胁病人安全的不良事件。

2、对典型案例有护理安全改良分析和实施方案，做到实事求是、不隐瞒、不谎报、不拖延。3、护士在为患者护理的过程中，要为患者提供相关的安康知识教育，主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是患者承受手术前和药物治疗时，对患者基本信息确认要有患者参及。协助患方对诊疗方案的理解及选择。

4、指导患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知其对诊疗效果质量及安全的重要性。及时征求患者意见和建议，按要求召开护患座谈会。

5、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用，用后按感染性废物处理；可重复使用的透析器按血液透析器复用操作标准执行，必须在透析后下机前注明病人姓名，使用日期及复用次数标签，然后进行冲洗、灭菌处理。透析机的消毒按产品要求进行。6、一次性使用的导管不得重复使