甲状腺功能亢进性心脏病

甲状腺功能亢进性心脏病病例一***女71岁因阵发性心悸3天入院，患者阵发性心悸，持续约半小时能够自行缓解，自测心率约120次/分。既往甲状腺功能亢进症病史多年，不规律服用甲巯咪唑治疗，目前无高代谢症状。体检：心界不大、心率68次/分，心律齐。入院诊断：心悸查因：阵发性心房纤颤？化验甲状腺功能TSH<0.005uIU/ml，FT3:8.4pmol/l，FT4:23.01pmol/l，T3、T4正常范围。动态心电图治疗甲巯咪唑片10mgbid

美托洛尔缓释片47.5mgqd病例二***男63岁因胸闷3天入院，既往房颤病史40余年，今年检查心脏超声返现中重度二尖瓣返流、中度主动脉瓣返流，房颤发作时心悸感。体检：P90次/分，Bp122/69mmHg，两肺呼吸音清晰，无啰音，心界扩大，心率103次/分，心律不齐，二尖瓣区2/6级收缩期杂音。入院诊断：1.可疑冠心病，2.心脏瓣膜病二尖瓣中重度关闭不全主动脉瓣中度关闭不全心房纤颤心功能II级辅助检查：动态心电图：心房纤颤，平均心率90次/分，最快心率128次/分；心脏超声：LVED63mm，LVEF54%，收缩期左房内返流面积11cm2，舒张期左室内返流面积9.5cm2；甲状腺超声未见异常；甲状腺功能+抗体：FT3:10.1pmol/l，FT4:25.89pmol/l，TSH:0.029uIU/ml，TR-Ab<0.3IU/l，T3、T4、TPO-Ab基本正常；处理：冠脉造影：未见异常；建议患者行外科换瓣手术；内分泌科会诊意见：暂无高代谢症状，TR-Ab阴性，暂不加用ATD；控制心室率药物：美托洛尔12.5mgbid。甲状腺功能亢进性心脏病定义：甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心肌梗死、心力衰竭、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。不包括有些甲亢病人同时伴有其他类型的心脏病。其发生率约占甲亢病的10%-22%。临床表现1.甲亢与心律失常甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速等,其中最常见为房颤。据报道，有5%～15%甲亢患者并发房颤。因此，对新近发生的房颤都应行常规的甲状腺功能检查，尤其伴有快速房颤的老年患者。偶见有甲亢并发高度房室传导阻滞，其发生机制可能与甲亢所致的心肌组织学改变有关。老年的甲功状态，心血管病危险及死亡率≥65岁3233例美国人前瞻性对照性研究，随访12年；依基线甲功分为4组：（4例明显甲亢除外）亚临床甲亢47例(1.5%)甲功正常2639例(82%)

亚临床甲减496例(15%)

明显甲减51例(1.6%)在除外现有房颤外，与甲功正常者相比，亚临床甲亢发生房颤的危险更大（67vs31/1000人年，调整优势比1.98，1.29-3.03）在冠心病，脑血管病，心血管病死亡及全因死亡，如上2组无差异。同样，在心血管事件及死亡率，亚临床甲减，明显甲减与甲功正常者无差异。结论：未被发现的亚临床甲亢（除发生房颤外）及亚临床甲减患者不涉及增加另外的心血管病或死亡率。

JAMA，2006；295（9）1033-41甲亢与房颤或房扑的危险因素诊断甲亢前或后30天的房颤，房扑;40628例甲亢，3362（8.3%）例有房颤，房扑;男性，老年，缺血性心脏病，充血性心衰及心瓣膜病是甲亢病人房颤或房扑的危险因素。

Ugeskrlaeger,2005;167(35):3315-7临床表现2.甲亢与心脏增大久而未治的甲亢可引起心房或心室扩大。甲亢心脏增大的原因：（1）高动力循环状态，T3、T4升高引起显著的血流动力学改变，表现为外周组织及心肌耗氧量增多，心脏长期容量负荷过重，致心脏扩大；（2）T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大；（3）甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用，增加了内源性儿茶酚胺的敏感性，通过肾上腺能受体介导而致心肌肥大；（4）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和心钠素（ANP）的作用，甲亢时周围组织的血管扩张，使肾血流减少，有效灌注压下降，从而激活RAAS，导致水钠潴留。甲状腺功能亢进性心脏病危险因素

结果年龄、病程和FT4,这三个因素为促成甲心的独立危险因素。从标准回归系数的大小看,年龄增加的危险性最高,依次是FT4的高低和病程的长短。潘素琼,广西医科大学学报2004Aug;21(4):567-8甲状腺功能亢进性心脏病危险因素临床表现3.甲亢与心衰年龄大于60岁，病程长者更易发生。心衰的发生与以下因素有关：（1）甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重；（2）心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；（3）快速型心律失常，尤其是房颤，致心排出量下降；（4）RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加。以右心衰为多见，也可发生左心衰。FT4浓度与慢性心功不全病人心衰程度的关系慢性心衰148人（M=121，F=27平均年龄63.8+/-1.14岁）FT4正常，无甲状腺抑制，无替代治疗；心衰程度定量：

1.血浆B型利钠多肽（BNP）

2.NT-proBNP3.大分子内皮素FT4在理想范围（3th-6th/10）的病人的NT-proBNP低于FT4处正常低值的20%以下的病人的NT-proBNP，亦低于FT4处于正常高值的40%以上的病人的NT-proBNP。在调整完年龄，性别，及其他混杂因素后如上差异仍存在。BNP及内皮素也有类似差异，但仅存在于理想的FT4与正常高值之间的两组中。结论：轻度的FT4变化也能影响心衰的程度。

CasLekCesk2005;144(11):742-6临床表现4.心绞痛和心肌梗死甲亢性心脏病发生心绞痛较少，多为冠状动脉供血相对不足，以胸前或胸部沉重感多见。绝经后一妇女，在自行车50瓦测力时，病人发生了典型的心绞痛伴胸前区导联S-T段抬高，冠脉造影正常，Graves病伴甲亢确诊，在丙硫氧嘧啶(PTU)治疗甲功正常后，再做活动无心绞痛，亦无心电图改变，该种心绞痛甲功恢复后可完全消除。

ExpClinEndocrinoldiabetes,2006;114(1):28-30严重的冠脉痉挛与甲亢相关冠脉痉挛由冠脉造影或冠脉内注射乙酰胆碱或麦角新碱而激发所证实;全部8例病人均患Graves’病;6例病人在冠脉造影时发生了冠脉痉挛收缩，3例病人左主干痉挛;8例病人中，5位是女性，＜＝51岁;

全部病人接收了抗甲状腺药物，钙阻滞剂及长效硝酸甘油治疗，随访5年全部病人胸痛消失;

对冠脉痉挛，尤其是青中年女性要注意是否甲亢。

CoronArcheryDis,2005:16(3):135－9临床表现5.甲亢合并二尖瓣脱垂甲亢患者若胸痛、气短，或极度忧虑等神经精神症状突出，尤其是心前区喀喇音，应高度怀疑二尖瓣膜脱垂的存在。甲亢表现为单独的三尖瓣返回及右心衰

42岁女病人主诉进行性双下肢水肿。实验室检查符合甲亢。甲状腺切除术后症状消除，心脏超声显示三尖瓣返流消除。

TexHeartInstJ.2005;32(2):244－5甲亢表现为单独的三尖瓣返回及右心衰

诊断标准甲亢性心脏病应当符合以下4点：

1.在甲亢诊断明确以后，

2.具有下述心脏异常至少一项，（1）心脏增大；（2）心律失常，如阵发性或持续性的心房纤颤、阵发阻滞或频发的室性早搏（除外窦性心动过速）；（3）充血性心力衰竭；（4）心绞痛或心肌梗死。

3．除外同时存在的其它原因而引起的心脏改变。

4．甲亢控制后上述心脏改变明显缓解或消失。治疗1.药物治疗常用的药物有甲巯咪唑（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶一般选用其中的一种。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。2.放射性碘治疗对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，主张用放射性碘治疗；对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，可选用131碘治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲亢复发的病人，放射碘治疗更为合适。而年龄较小，尤以20岁以下的病人，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜放射碘使用。3.外科手术一般采用甲状腺次全切除术。凡疑合并甲状腺癌者应施行手术。此外，向胸腔扩展的甲状腺肿（胸骨后甲状腺肿）和有压迫症状者，也应考虑手术治疗。手术前病人应先服用抗甲状腺药物，以改善临床症状。施行手术前还可根据需要给予碘/碘化钾（复方碘溶液）或普萘洛尔等药物。甲亢心与β受体阻滞剂中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志,2009;37(3):195-209β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识甲亢心与β受体阻滞剂赵荫棠.边缘心脏病学.安徽科学技术出版社.2003:163.甲亢心与β受体阻滞剂甲亢心与β受体阻滞剂Biondi等观察到在长期服用ATD的甲亢患者,选择性的beta1blocker比索洛尔可以降低左室重量指数和房性心律失常.BiondiB