异地就医协议书（2篇）VIP

异地就医协议书甲方（就医方）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方（接收方）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲方因工作、生活等原因需在异地就医，乙方为甲方的就医提供接收和协调服务，双方为明确异地就医相关事宜，经充分协商，达成如下协议：一、就医事项1.甲方应在乙方指定的医疗机构就医，如有特殊需求，需提前与乙方沟通。2.甲方应提供真实的医疗资料和证明，以便乙方协助办理就医手续。二、医疗费用1.甲方应按照异地就医的相关规定，承担自身的医疗费用。2.甲方如需申请医疗报销，应按照乙方的指引和要求，提供必要的资料和手续。三、就医协调1.乙方应协助甲方在异地就医过程中的各项事宜，包括预约、就诊、检查等。2.乙方应提供甲方的就医咨询和指导，确保甲方顺利就医。四、费用结算1.甲方应按照就医费用结算的规定，向乙方支付相关费用。2.乙方应按照甲方的要求，提供费用结算的服务和便利。五、隐私保护1.甲乙双方应遵守相关的隐私保护法律法规，保护甲方的个人信息和医疗信息。2.甲乙双方不得将甲方的个人信息和医疗信息泄露给第三方。六、违约责任1.如甲乙双方未按照本协议的约定履行义务，应承担违约责任，向对方支付违约金。2.如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。七、争议解决1.本协议在履行过程中，如发生争议，甲乙双方应友好协商解决。2.如协商无果，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（就医方）：__________乙方（接收方）：__________签订日期：____________异地就医协议书（二）甲方（参保地医保部门）：____________乙方（就医地医保部门）：____________鉴于甲方为保障参保人员异地就医需求，与乙方达成协议，就异地就医相关事宜规定如下：一、协议内容1.甲方同意将与乙方指定的医疗机构进行联网，实现异地就医直接结算。2.乙方同意对甲方参保人员在乙方指定医疗机构就医的费用进行审核和结算。二、适用范围1.甲方的参保人员在外地发生的紧急就医行为。2.甲方的参保人员在异地安置或长期居住的情况下发生的就医行为。三、就医流程1.甲方参保人员在异地就医时，应先向甲方医保部门申请备案。2.甲方医保部门审核通过后，告知乙方参保人员可在乙方指定医疗机构就医。四、费用结算1.甲方参保人员在乙方指定医疗机构就医的费用，由乙方审核后进行结算。2.结算比例按照甲乙双方商定的比例执行。五、就医资料1.甲方参保人员在异地就医时，应携带本人身份证、医保卡等相关资料。2.乙方指定医疗机构应核实甲方参保人员的身份信息，确保就医行为的真实性。六、协议期限1.本协议的有效期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.双方可根据实际情况商定续签事宜。七、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本