第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理

第一节急性腹膜炎

是指因各种原因致腹膜的细菌感染、化学物质刺激以或腹部损伤等所引起的腹膜腔脏腹膜和壁腹膜的急性炎症。

第十七章腹部疾病患者的护理一、概述（一）病因（二）病理生理一、概述（一）病因按发病机制分原发性与继发性按病因分细菌性与非细菌性按临床过程急性、亚急性和慢性按累及范围弥漫性与局限性

1．继发性腹膜炎

是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98％。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染（图14-1）。

一、概述图14-1一、概述（1）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。

一、概述

2．原发性腹膜炎

临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。一、概述（二）病理生理（1）局部和全身反应1）局部反应：急性腹膜炎发生后产生大量浆液性渗出液，渗出液中的大量吞噬细胞，中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。（二）病理生理

2）全身反应：一、概述（二）病理生理

（2）腹膜炎的转归1）炎症吸收好转2）炎症局限转慢性：脓液若积聚于膈下，盆腔（最常见）3）炎症扩散（3）肠梗阻的形成图14—3

二、护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理状况（四）辅助检查护理评估（一）健康史

询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾病和腹部手术史；了解有无酗酒等不良生活习惯；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；女性病人了解生殖器官感染史。了解手术史。（二）身体状况

1．腹痛2．恶心、呕吐3．感染中毒症状4．腹部体征护理评估1．腹痛

是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重，原发病灶显著。护理评估2．恶心、呕吐早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。护理评估3．感染中毒症状

病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等休克征象。护理评估4．腹部体征

（1）视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。（2）触诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征；胃肠或胆囊穿孔，引起强烈腹肌紧张，可呈“木板样”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被忽视。护理评估4．腹部体征（3）叩诊在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时（>500ml）可叩出移动性浊音。（4）听诊肠鸣音减弱或消失。（5）直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。护理评估（三）心理状况

由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言行。护理评估（四）辅助检查

1．实验室检查2．影像学检查3．诊断性穿刺4．腹腔灌洗

护理评估1．实验室检查

血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现。护理评估2．影像学检查腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体；B超检查，CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。护理评估

3．诊断性穿刺

是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺（图14-4）。根据抽出液的性状，气味，混浊度，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。

护理评估图14—43．诊断性穿刺如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状，无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重；如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎的可能；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂。护理评估4．腹腔灌洗

护理评估护理评估（五）治疗原则及措施处理原则：消除病因，控制炎症非手术治疗适应证较轻的继发性腹膜炎,>24h确诊的原发性腹膜炎其他不能耐受手术者护理评估（五）治疗原则及措施处理原则：消除病因，控制炎症非手术治疗措施半卧位禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱、营养支持抗生素镇静、止痛、吸氧护理评估（五）治疗原则及措施处理原则：消除病因，控制炎症手术治疗适应证短期非手术（6~8h）治疗无效腹腔内原发病严重腹腔内炎症较重，伴有中毒、休克病因不明，无局限趋势护理评估（五）治疗原则及措施处理原则：消除病因，控制炎症手术治疗探查腹膜腔，明确病因，处理原发病灶彻底清洁腹腔充分引流三、护理问题1．体液不足2．急性疼痛、腹痛3．体温过高4．焦虑5．潜在并发症三、护理问题1．体液不足2．急性疼痛、腹痛3．体温过高4．焦虑5．潜在并发症与禁食，呕吐，腹膜渗出有关。三、护理问题1．体液不足2．急性疼痛、腹痛3．体温过高4．焦虑5．潜在并发症与腹膜受炎症刺激或手术创伤有关。三、护理问题1．体液不足2．急性疼痛、腹痛3．体温过高4．焦虑5．潜在并发症与腹腔感染，毒素吸收有关。三、护理问题1．体液不足2．急性疼痛、腹痛3．体温过高4．焦虑5．潜在并发症与病情严重、担心疾病预后、对手术缺乏认识、对住院后环境改变的不适应有关。三、护理问题1．体液不足2．机型疼痛、腹痛3．体温过高4．焦虑5．潜在并发症感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻。护理措施

1.减轻病人的腹胀、腹痛

（1）体位

（2）禁食、胃肠减压（3）镇痛

护理措施（1）体位无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。

护理措施（2）禁食、胃肠减压一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。（3）镇痛遵医嘱对疼痛病人使用止痛药物。护理措施2.控制感染，加强支持，使体温恢复正常（1）合理使用抗生素遵医嘱给予抗菌药物，多采用联合用药，注意观察药物的不良反应。（2）营养支持肠外营养的应用。（3）体温保持高热给予物理或药物降温。体温不升时，注意给病人保暖。护理措施3.纠正病人体液平衡紊乱

迅速建立好静脉通路，遵医嘱补充适当的晶体液和胶体液，安排好输液的速度和顺序；根据病人的临床表现和监测指标调整输液速度和成分。护理措施4．病情观察

定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录24小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。诊断不明禁止使用止痛剂；禁用泻剂、禁灌肠。护理措施手术指征：1、腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。2、肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者。3、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；4、红细胞计数进行性下降者；5、血压由稳定转为不稳定，甚至下降者；6、胃肠道出血者；7、经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。护理措施（二）手术后护理（1）体位：术后病人血压平稳后取半卧位。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。（2）术后禁饮食并行胃肠减压。在2～3日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。

护理措施（3）病情观察①观察生命体征变化。②观察手术伤口的情况。③观察腹部症状和体征，注意手术后有无腹腔内出血、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生，以及腹腔引流管的情况。若发现异常，及时通知医生并配合处理。护理措施

（4）营养支持术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要。

（5）控制感染术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。护理措施（6）腹腔引流护理

腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。

护理措施

（7）伤口护理

预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。护理措施6．心理护理注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理工作。护理措施7．健康指导①向病人提供疾病的护理治疗知识。②有消化系统疾病者及时治疗。③指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。④进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。⑤如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。腹部损伤病人的护理

【概述】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】腹部损伤病人的护理腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键早期、正确的诊断及时、有效的处理一、概述1、病因与分类

外力因素开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂（有病理情况者更易破裂）肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损。空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低1、病因与分类

2.病理生理

（1）实质性脏器损伤1）脾破裂（splenicrupture）：脾破裂可分为3种类型①中央型破裂②被膜下破裂③真性破裂

2.病理生理

2）肝破裂（liverrupture）：约占各种腹部损伤的15%～20%3）胰腺损伤（pancreaticinjury）：约占腹部损伤的1%～2%

2.病理生理

（2）空腔脏器损伤1）胃、十二指肠损伤(gastricandduodenalinjury)2）小肠损伤（smallintestineinjury）3）结肠损伤（coloninjury）4）直肠损伤（rectalinjury）

二、护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理——社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点护理评估（一）健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。（二）身体状况

对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。1．单纯腹壁损伤2．腹腔内脏器损伤3．多发性损伤护理评估1．单纯腹壁损伤

①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。②全身症状轻，一般情况好。③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。护理评估2．腹腔内脏器损伤

出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。①早期出现休克。②持续性腹痛进行性加重。③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血，便血或血尿等。⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。

（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤（2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤

护理评估

（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。护理评估

（2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。护理评估（三）心理状况

腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。护理评估（四）辅助检查

1．实验室检查2．影像学检查3．腹腔穿刺和腹腔灌洗4．腹腔镜检查

护理评估1．实验室检查

实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤。护理评估X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；

B超检查主要用于诊断实质性脏器的损伤，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断CT检查主要用于能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。比B超更准确

2．影像学检查

3．腹腔穿刺和腹腔灌洗

腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90％左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。护理评估

4．腹腔镜检查经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达90％以上。护理评估5、治疗要点

1）急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤。对最危急的病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急

5、治疗要点2）非手术治疗适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤

5、治疗要点2）非手术治疗治疗措施密切观察病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机输血、输液，防治休克应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备

5、治疗要点3）手术治疗适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀

5、治疗要点3）手术治疗手术方式：剖腹探查全面探查、止血、修补、切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体胶管引流双套管负压吸引

三、护理诊断及合作性问题1.疼痛与腹部损伤、化学物刺激腹膜和手术创伤等有关。2.体液不足与腹腔损伤致内出血、炎性渗出及频繁呕吐等有关。3.焦虑、恐惧与意外创伤的刺激、出血及内脏脱出等有关。4.潜在并发症休克、感染、腹腔脓肿等四、护理措施（一）急救护理（二）非手术治疗及手术前护理（三）手术后护理（四）健康指导护理措施（一）急救护理

1、对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；2、严重腹膜炎，予禁食，诊断明确可予镇静止痛；3、对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。4、如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。护理措施（二）非手术治疗及手术前护理

1．体位和休息2．病情观察3．治疗配合4．心理护理

护理措施

1．体位与休息

绝对卧床休息，不随意搬动病人，明确脏器被膜下破裂者，绝对卧床2周以上。在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。护理措施2．病情观察①注意生命体征的变化，每15～30分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。④必要时B超检查或诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗等。护理措施3、禁食、胃肠减压、禁灌肠

诊断不明确前绝对禁食、禁饮、禁止灌肠4、镇静止痛诊断不明确前禁止止痛5、维持体液平衡与营养支持6、预防感染护理措施（三）手术治疗病人的护理（1）若病人存在下列情况之一，提示有腹内脏器损伤，应及时通知医生，同时做好急症手术准备。

①早期就出现明显的失血性休克表现；②持续性腹部剧烈疼痛进行性加剧，并伴恶心、呕吐等症状；③有明显的腹膜刺激征；④叩诊肝浊音界缩小或消失；

（三）手术治疗病人的护理

（1）若病人存在下列情况之一，提示有腹内脏器损伤，应及时通知医生，同时做好急症手术准备。

⑤有明显腹胀、肠蠕动减弱或消失；⑥腹部有移动性浊音；⑦出现呕血、便血或尿血；⑧直肠指检时直肠前壁有压痛、波动感或指套血染（2）对症护理护理措施（三）心理护理（四）健康指导1．加强安全教育，宣传劳动保护、安全生产、遵守交通

规则的知识，避免意外损伤的发生。2．普及各种急救知识，在意外发生现场，能进行简单的急救或自救。3．发生腹部损伤后，一定及时到医院就诊，脏器被膜下破裂，绝对卧床2周以上。4．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀等不适，应及时到医院复诊。胃肠减压术护理

【原理】【适应证及作用】【胃肠减压装置】【护理要点】胃肠减压术护理胃肠减压术是利用负压吸引的原理，通过置入胃腔内或肠腔内的引流管，将积聚于胃肠道内的内容物吸出，以降低胃肠道内的压力。原理1．肠梗阻病人，能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。2．胃肠道穿孔或破裂病人，可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3．胃肠道手术后病人，有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手术，可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。5．腹腔手术后，可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。适应证及作用胃肠减压装置（一）结构（二）种类胃肠减压装置（一）结构1．吸引导管：①胃管，长125cm，有F12、14、16号橡胶管或硅胶管，头端有5～6个侧孔。