肝癌自发性破裂出血介入诊疗

肝癌自发性破裂出血介入诊疗中山市人民医院中山市人民医院肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症,也是死亡的主要原因之一。占肝癌死亡原因的10%,发生率为2.5%～20%。中山市人民医院肝癌破裂出血多为中晚期同时多合并较严重的肝硬化,加上肿瘤破裂多为动脉性出血,病人凝血机制异常,出血多不能自行停止,极易导致失血性休克。肝癌破裂出血如抢救不及时,大多数患者迅速死亡,外科手术创伤大风险高。中山市人民医院1984年Nouchi等报道了肝癌破裂出血的急诊经肝动脉栓塞治疗，此后，国内外相继报道了应用经肝动脉栓塞术治疗肝癌破裂出血。随着介入诊疗技术的发展与普及,经肝动脉化疗栓塞已经成为自发性肝癌破裂出血的首要治疗方法。中山市人民医院诊断1、右上腹剧痛、压痛等腹膜刺激征。2、B超、CT、MRI均可以明确诊断。3.诊断性腹腔穿刺阳性。4.AFP阳性(急诊可能来不及查)中山市人民医院治疗原理肝脏是具有双重供血的特殊器官，正常肝组织肝动脉血供占25％－30％，门静脉血供占70％-75％，而原发性肝癌病灶血供的90％－95％来自肝动脉，因此，经肝动脉栓塞化疗（TACE）可以达到既“止血”又治疗“肿瘤”的作用，也不会对正常肝组织的血供造成大的影响.中山市人民医院适应症及禁忌症适应症1.自发性肝癌破裂出血2.原发性肝癌患者外伤后出血禁忌症无绝对禁忌症，但门静脉主干癌栓完全阻塞者栓塞时需慎重中山市人民医院介入器械1、导管：肝型导管，Yashiro、RH、Cobra导管、微导管备用2、栓塞剂：超乳化碘油、明胶海绵；弹簧圈备用；3、化疗药物：阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、5－FU、顺铂、卡铂、羟基喜树碱（HCPT）.中山市人民医院肝动脉造影表现及诊断一、出血征象1、造影剂外渗：是肝癌破裂出血的唯一直接征象，造影剂呈湖状阴影，可持续显影至毛细血管期，可与肿瘤染色、血管湖的表现难以区分。可以在肿瘤内渗出，也可以向肝包膜下或腹腔渗出中山市人民医院

2、血肿：肝包膜下血肿表现为肝动脉分支被推挤向另一侧，呈丛状聚集，血肿区呈意梭形或不规则形无血管区；肝外侧间隙增宽；肝实质内血肿则使肝动脉分离、移位或伸直，呈有占位效应的假肿瘤征，表现为一充盈缺损区。3.局部缺血管区或血管变细：由于相应出血动脉的反应性痉形成。中山市人民医院二、肿瘤征象1、肿瘤血管及肿瘤染色：动脉期清楚显示肿瘤血管管径不均，排列紊乱，毛细血管期可见肿瘤染色，密度比周围肝实质浓，因而勾画出肿瘤的大小和形态。2、血管形态异常：表现为肿瘤外缘动脉受压推移、拉直，呈“抱球征”。

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3、肿瘤包绕征：肿瘤将动脉包绕，使动脉壁变得不规则而呈僵直状态。4、血管湖：造影剂在肿瘤内呈湖样集聚、滞留。中山市人民医院

5、门静脉瘘及门静脉癌栓：门静脉瘘表现为动脉期门静脉显影的动静脉短路，门静脉癌栓表现为门静脉主干或分支充盈缺损。中山市人民医院典型病例介绍

患者男性，55岁，3天前无明显诱因出现腹部疼痛，伴有乏力、头晕、出冷汗等症状就诊，腹穿抽出不凝血.贫血貌.病例1（首次以破裂就诊-结节型）

中山市人民医院CT：肝脏密度不均匀，肝右叶结节41mm×36mm，密度不均匀，腹腔积血，考虑肝癌卒中中山市人民医院肝动脉造影：造影剂外溢经肝动脉注碘油栓塞后碘油沉积中山市人民医院病例2（破裂出血-巨块型）患者男性，33岁，无明显诱因出现右上腹疼痛，呈刀割样牵拉痛。中山市人民医院CT:肝右叶巨块肝癌破裂出血中山市人民医院TACE中山市人民医院破裂栓塞术后复查中山市人民医院中山市人民医院再次TACE中山市人民医院病例3（儿童-巨块型）患者13岁，男，1年余前曾在外院确诊肝母细胞瘤，未行化疗及手术治疗，1周前出现腹部疼痛。中山市人民医院2011-11CT未治疗中山市人民医院一年后2012-12，破裂出血中山市人民医院TACE中山市人民医院病例4（肝癌栓塞、消融后破裂出血）患者男性，77岁，诊断原发性肝癌3年余，右上腹痛1天。疼痛呈持续性，阵发性加重，伴出汗，夜间因疼痛难以入睡。今晨患者出现精神差，全身冷汗，伴有神志模糊，急送我院,测血压70/30mmHg，曾多次行肝动脉介入化疗栓塞术(TACE)，及经皮肝肿瘤射频消融术，中山市人民医院2010-5CT:左内叶肝癌中山市人民医院2010.5TACE中山市人民医院CT复查中山市人民医院2010.6消融中山市人民医院TACE，消融术后复查变化不大中山市人民医院再次复查病灶增大中山市人民医院期间2013-9再次TACE中山市人民医院2014-4破裂出血中山市人民医院2014.4TACE中山市人民医院病例5（肝癌破裂两次栓塞治疗）患者男性，42岁，5天前无明显诱因突然出现右上腹疼痛，测血压96/46mmHg,疼痛呈持续性胀痛.中山市人民医院2012.9中山市人民医院2012.9.24肝动脉造影中山市人民医院2012.9.24第一次TACE术后血红蛋白下降、血压不稳，腹围增大，考虑仍有出血中山市人民医院2012.9.25第二次肝左动脉栓塞术后，血红蛋白、血压稳定，腹围无增大。第二天转出ICU中山市人民医院

体会肝癌自发破裂出血的原因：1、肝癌瘤体巨大2、肝边缘的结节型肝癌文献有报道：巨块型肝癌TACE术后，水肿、坏死破裂出血。中山市人民医院并发症及处理1、栓塞后综合征：主要有恶心、呕吐、腹痛及发热，一般经对症处理多在1周内缓解。2、异位栓塞：包括胆囊炎、胆囊坏死、胰腺坏死、脾梗死。一旦发生，往往病情严重，常需外科手术处理。在栓塞过程中导管头端尽量越过胃十二指肠动脉、胃右动脉及胆囊动脉，控制栓塞速度，防止反流，若合并肝动脉－门静脉瘘时，先以明胶海绵或弹簧圈栓塞瘘口后再作栓塞化疗。

中山市人民医院3、肝功能异常：栓塞术后，肝功能轻度变化，表现为转氨酶、胆红素等指标一过性升高，一般在1－2周内可恢复正常，栓塞术后需保肝治疗。4、化疗药物反应：有恶心、呕吐等，术前给予止呕药预防，术后对症治疗，通常一周内缓解。5、上消化道出血：肝癌患者肝硬化严重，栓塞后加重肝硬化，门静脉压增高，可造成上消化道出血，栓塞术前、术后给予保护胃粘膜药物，必要时可行胃冠状静脉栓塞术，亦可行TIPSS术分流门静脉血流，降低门静脉压力，从而降低上消化道出血的几率。中山市人民医院疗效评价及展望肝癌破裂出血行肝动脉栓塞化疗止血效果确切,止血率达100％，又能取得止血与抗肿瘤的双重疗效，可作为肝癌破裂出血的首选方法。该方法能最大限度地保护正常肝组织,并发症少,患者术后恢复得较快.中山市人民医院虽然外科肝叶切除的治疗效果也较好,由于肝癌破裂出血后全身情况较差，肝功能损害严重,部分患者伴有失血性休克，患者往往无法耐受手术，文献报道本病的急诊手术切除率仅为5%，而内科保守治疗的效果很差，可以在肝动脉栓塞