肺栓塞的护理查房-3

肺栓塞的护理查房1医学参考内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防2医学参考病例介绍患者资料姓名：床号：30床年龄：64岁住院号：性别：男民族：汉婚姻：已婚入院时间：2013.4.14

入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。3医学参考气喘咳嗽胸闷呼吸困难

患者主诉

患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，求诊入科。4医学参考入院时情况

有重度吸烟史患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：70次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。

院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。5医学参考辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SⅠQⅢTⅢ征。右侧腘静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-proＢＮＰ:1502pg/ml6医学参考辅助检查

A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大7医学参考

患者治疗过程

根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以抗感染、平喘、纠正低氧血症及抗凝等治疗。

出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压下肢深静脉血栓形成、右心功能不全8医学参考内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防9医学参考肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查10医学参考（一）相关概念静脉血栓栓塞症VET是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式11医学参考（二）流行病学美国每年约2000,000人患DVT，约600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因年死亡人数

PE约300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,56612医学参考原发性：遗传变异引起

V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…（三）危险因素：原发性

继发性危险因素原发性危险因素

血栓形成基因-环境相互作用13医学参考（三）危险因素：继发性

-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高

-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病：特别是房颤、心衰

-创伤：15%创伤并发肺栓塞

-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）

-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖14医学参考（四）分类按发病时间分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。15医学参考（四）分类按血栓大小分类：大块肺栓塞：血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克/低血压表现。微血栓肺栓塞：肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。

16医学参考（四）分类猝死型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床症候群分类肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。17医学参考（五）病理生理Virchow三要素

血液淤滞血液高凝血管壁损伤手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。化学性损伤机械性损伤感染性损伤18医学参考（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺动脉压力右心负荷右心扩大左心功能肺血流肺泡表面活性物质毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性右心功能

心输出量体循环淤血低血压、休克通气/血流失调低氧血症、低碳酸血症肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查21医学参考肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。22医学参考临床表现—症状咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。

咳嗽：干咳或少痰晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。惊恐：与胸痛或低氧血症有关。呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。常见症状

低热：少数患者有38℃以上的发热23医学参考临床表现—体征心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查25医学参考辅助检查-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PE患者氧分压在70mmhg以上。

大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1—V4导联非特异性的ST段改变最常见；经典的SⅠQⅢTⅢ征(I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置)表现仅在19%的急性PTE中出现。辅助检查-心电图检查27医学参考观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。28医学参考辅助检查—影像学检查超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。29医学参考辅助检查—影像学检查

胸片：急性肺栓塞胸部X线为非特异性表现，常见有浸润或梗死阴影。胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大。辅助检查—影像学检查

螺旋CT造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静血栓，是PE的确诊手段之一，但对亚段PE诊断价值有限。

31医学参考右肺动脉内血栓轨道征左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损32医学参考骑跨在左右肺动脉内的血栓33医学参考辅助检查—影像学检查

磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。

34医学参考辅助检查—影像学检查

放射性核素扫描（通气-灌注显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。

多数核素检查结果模凌两可。辅助检查—影像学检查

肺动脉造影：

敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。CT肺动脉造影（CTPA）：

是诊断PTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。36医学参考肺栓塞的相关知识（四）诊断及治疗要点(一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查37医学参考诊断流程-可疑非高危肺栓塞可疑非高危PE(无休克或低血压）评估PE的临床可能性临床低/中可能性或“不像PE"临床高可能性或“像PE”D-二聚体阴性不处理*阳性多层螺旋CT非PE不处理*PE处理*多层螺旋CT非PE不处理*或进一步检查PE处理*

《2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南》推荐38医学参考诊断流程-可疑高危肺栓塞可疑高危PE（休克或低血压）急诊CT肺血管成像*否是超声心动图右心室负荷过重CT否是病情稳定有CT设备阳性阴性PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因、考虑溶栓或血栓清除术无其他检查可供选择*或患者不稳定寻找其他原因不考虑溶栓或血栓清除术《2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南》推荐39医学参考

治疗要点PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。40医学参考溶栓治疗主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。

度过危急期，减少病死率.41医学参考内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防42医学参考护理问题及措施（一）潜在并发症：心跳骤停

加强巡视，严格交接班。掌握心脏骤停的抢救处理流程。备好溶栓药品。常规静脉留置针的使用。43医学参考护理问题及措施（二）气体交换受损

协助患者取有利于呼吸的体位。提供舒适的环境，适宜的温湿度。遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析。协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。44医学参考护理问题及措施（三）心输出量减少1.严密观察病人生命体征变化、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。3.严格控制输液量，不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量。45医学参考护理问题及措施（四）再栓塞的危险有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。要避免腹压增加的因素。劝患者戒烟。测量双下肢腿围

，做好记录并交班。46医学参考护理问题及措施（五）潜在并发症:出血嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。禁食辛辣、坚硬的饮食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。

47医学参考护理问题及措施（六）皮肤完整性受损

患者Braden评分12分，落实皮肤护理。（七）恐惧和焦虑消除病人的恐惧心理。告知配合治疗的必要性及重要性。

48医学参考内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防49医学参考现代护理的发展方向——防治结合肺栓塞重在预防预防在先加强评估及时处理50医学参考14机械预防23肺栓塞的预防

一般预防药物预防健康指导51医学参考一般预防正确的评估患者一般的护理措施环境：舒适的环境，有利于静脉回流。保暖：室温应在25℃，室温过低会造成血管痉挛。戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/天。

52医学参考一般预防针对DVT成因的预防和护理（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.认识DVT的临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳或肿胀加重。2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。

53医学参考

1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性

2、测量部位：

髌骨上缘15cm

髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。54医学参考一般预防（二）防止血液的高凝状态

化验检查：有高凝状态倾向者，应进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间。遵医嘱静脉补液：维持水、电解质与酸碱平衡，防止血液浓缩。

55医学参考一般预防（三）预防静脉血栓形成1.增加活动，减少血流淤滞：卧床期间应定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动或被动活动。

2.术后慎用止血药，在病情允许，呼吸循环稳定的前提下，尽早的下床，尤其是肢体手术，鼓励患者多做深呼吸和咳嗽，指导行走训练、踮脚运动。

56医学参考早期功能锻炼的方法——基本预防措施

被动运动：卧床及术后患者，即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其是左侧。人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d）足踝关节旋转运动：（30次/组，6组/d）57医学参考早期功能锻炼的方法——基本预防措施

主动运动：从卧床开始、清醒后或术后6h：股四头肌等长收缩：50~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分。如病情允许可做膝关节伸屈运动。58医学参考一般预防（四）避免血管损伤：提高静脉穿刺技能。经静脉途径给药者避免同一部位同一静脉反复穿刺，做好静脉留置针的维护。减少和避免下肢静脉穿刺。持续滴注尽量少于48小时。经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉，并另开专用静脉通道。59医学参考一般预防（五）防止静脉血栓脱落1.急性期绝对卧床休息10一14d，患肢制动并抬高，高于心脏水平20—30CM，床上活动时避免运动过大，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，翻身时动作轻柔，不可加压肢体，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞。60医学参考一般预防

2.保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士，以防发生急性肺栓塞。3.高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，同时给予氧气吸人，监测生命体征，积极配合救治。

61医学参考急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽、剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术62医学参考机械预防梯度压力弹力袜（GCS）

机理：自下而上对下肢产生循序渐进的压力，可支持下肢静脉向深静脉的回流，明显提高血液速度，减轻静脉淤血。机械预防梯度压力弹力袜产生理想的压力等级为：踝部为20-30mmhg，小腿14-21mmhg，大腿中部8-13mmhg。弹力袜的大小必须合乎每个人的腿部周径，并应在腿部肿胀消除以后让患者躺在床上测量，通常应测量踝部和小腿的周径和膝下

1寸或腹股沟下1寸至足底的长度64医学参考机械预防静脉足泵（VFP）机理：足底静脉泵模仿人正常行走和负重的情况，促进足和腿的血液循环。足底泵由1个可以膨胀的足底缓冲器，1个装用的脚套组成。通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀产生压力时，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，加快了静脉血流速度，因此可降低DVT发生危险。65医学参考机械预防间歇充气压缩泵(IPC）机理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。该装置不但可以减轻静脉血液淤滞，而且可增加血液中纤溶酶原活性，间歇压力充气泵可用于有出血危险而不适合使用抗凝药物的患者，也可与抗凝药物联合应用用于DVT的高危人群。66医学参考机械性预防

机械性预防主要用于：

高出血危险的患者以抗凝为基础的预防治疗的辅助

在保证正确使用和最佳依从性的前提下，排除禁忌症，谨慎使用。充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿。下肢的大手术，下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞。下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤肌肉移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

不能耐受机械预防的方法者。67医学参考药物预防内科住院患者VTE的预防—中国专家建议40岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床≥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、AECOPD、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、ACS、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞30kg／m２）及高龄（年龄≥75岁）68医学参考

药物预防-抗凝药物

防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林，新型抗凝药也在临床试用。69医学参考

我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射。

根据体重给药每日1—2次，需使用5—10天。70医学参考低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别

分类常规皮下注射法低分子肝素皮下注射法

注射部位上臂三角肌附着处或大脐上下5CM，避开脐周腿外侧缘及腹壁前外侧轮换注射部位，间隔2CM

进针角度30～40度垂直进针

注射时间无特殊要求10～15秒

针管排气需排出针管内气体不需排出针管内气体

注射方法不需捏起皮肤呈皱折需捏起皮肤呈皱折直到注射完成（捏起5-6CM）拔针后按压可按压片刻不可用力按压，以皮肤下陷1CM为宜时间10-15分钟71医学参考注意：1.该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射—可引起肌肉血肿。低分子肝素72医学参考华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(INR)影响药效的饮食影响药效的药物其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.0～3.0能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油