社区慢性病防治和管理培训课件

社区常见慢性病管理【疾病管理的过程│医生培训│提高病人的自我管理能力│疾病管理的评价】讲述人：xxx日期：xxxPPT模板网-PPT网-网-免费PPT模板下载网-PPT模板网-PPT网-PPT模板下载网-PPT模板免费下载网-PPT教程网-PPT素材网-PPT课件目录CONTENTS01疾病管理的过程02医生培训03提高病人的自我管理能力04疾病管理的评价01疾病管理的过程评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。询问以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性以预先储备好的问题为基础的评价(nested)根据回答的情况，向下延伸问题。逻辑性问答链为基础的评价难度大，正在探索制定保健计划

保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定个体化，有针对性。疾病是复杂的人是复杂的环境是变化的制定保健计划——设定目标为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。设定小目标目标下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。执行保健计划——动员病人01疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。02积极听取病人的谈话03确定病人的信念和障碍04要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变05执行保健计划——指导要具体指导行为改变从小量开始

咨询指导要具体化猪肉鸡肉100克鸡肉含2.5克脂肪22克蛋白质相当于

110千卡热量100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于

580千卡热量100克鱼肉含5.1克脂肪18克蛋白质相当于115千卡热量预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡保健计划的书写当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应P(Plan)计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。执行保健计划——需求管理需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答临床判断疾病管理工作指南决策制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。02医生培训贯彻临床指南贯彻临床指南的重要性信息具有权威性专家的集体论证达成一致的建议病人管理的建议澄清临床上有意义的争论问题发展指南，减少临床的变异美国有70多个全国性的组织制定了2,000多种指南,另外还有地方的指南.例如:有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南.如进展性肾病的管理:第一步是早期筛查和疾病预防战略,由于高血压,糖尿病是发生慢性肾病的主要原因,因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南.第二步是对于已经发展成肾疾病的病人,制定治疗指南;第三步是有关慢性肾衰的指南,主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响;第四步是针对终末期肾病的指南,包括肾透析和肾移植的适应指标,并发症的预防和管理.实践指南发展帮助临床实践的工具建立临床路径技术操作规范基层医生用的指南精简本

临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

03提高病人的自我管理能力

提高病人的依从性提高病人的自我管理能力病人的行为矫正能力病人对自己血压监测的能力病人对自己血压评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能（选择食物、进行体育锻炼的能力、戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能）寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心慢性疾病不坚持治疗率发达国家50%发展中国家更低依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺卫生保健队伍、系统疾病的治疗疾病的特点与病人有关的因素询治疗的依从性(compliance)不仅仅是遵医嘱影响健康的生物的、行为的、社会因素的自我管理如：经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为，体育锻炼、合理膳食等医患关系高血压病人自我保健手册日期收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率<140≥140<90≥90*提高病人自我监测和自我评价的能力提高病人自我诊断和自我监测的能力BMI判断方法：首先称体重

公斤,测身高

米,BMI=体重/身高的平方肥胖的判断标准：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28体重过低正常范围超重肥胖前期肥胖请保持你该减肥了你该减肥了你该减肥了你肥胖吗?□是

□否

记录你的体重指数变化（每年记录一次）年份体重指数（BMI）判断高血压患者的随访管理项目强化管理一般管理

简单管理管理间隔至少1个月2次至少2个月1次至少1年2次管理方式电话或见面电话或见面电话1次，邮寄资料1次指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流血压测量每次就诊家庭自测血压鼓励病人至少每周鼓励病人至少每周鼓励病人至少每月自测血脂四项自测血压2-3次并记录自测血压1-2次并记录血压1-2次并记录空腹血糖

1次/12个月肌酐、尿素氮04疾病管理的评价测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。1经费结果2临床结果3行为结果4生活质量5满意度结果经费结果医疗费用(包括住院、急诊和门诊次数)药费节约经费%，计算时要考虑到医疗波动趋势，如果疾病管理项目用于高费用人群，增长的趋势将会减慢。临床结果临床过程结果如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况临床结果主观测量的临床结果如：自我报告血糖读数吸烟率自我报告疼痛指数主观测量的临床结果如：血压、脉搏、体重实验室测量值任何医生对病人的观察社区高血压防治效果评价高血压的知晓率高血压的治疗率高血压的控制率

自报医生曾确定患有高血压知晓率=高血压的人数

服药的高血压患者+

测量的收缩压>=140mmHg

和/或舒张压>=90mmHg

服药的高血压患者其收缩压

<140mmHg和舒张压<90mmHg高血压的治疗控制率=

服药的高血压患者总数

服药的高血压患者其收缩压

<140mmHg和舒张压<90mmHg高血压的控制率=

高血压患者总数

高血压患者总数:可用高血压患病率×社区